Beskrivelse av adult Refsums sykdom (ARS)

Refsums sykdom er en arvelig fremadskridende sykdom som i hovedsak rammer nervesystemet. Diagnosen kan variere mye fra person til person. Noen har en tidlig debut med rask progresjon, andre en sen debut og sakte progresjon av sykdomsforløpet.

Den norske legen Sigvald Refsum beskrev sykdommen første gang i 1943. Refsums sykdom går også under navnet adult (voksen) eller klassisk Refsums sykdom (ARS), og må ikke forveksles med infantil Refsums sykdom, som er en annen peroksisomal sykdom.

Forekomst

Refsums sykdom forekommer svært sjeldent, anslagsvis ca. 1-9 tilfeller pr 1000 000 (1).

Årsak

Refsums sykdom skyldes i de fleste tilfeller (> 90 %) en genforandring i PHYH-genet på kromosom 10. Dette genet koder for et enzym som er nødvendig for å bryte ned fytansyre i peroxisomene. Peroksisomer er funksjonelle enheter inne i cellene som omsetter og bryter ned ulike kjemiske forbindelser. Refsums sykdom er derfor en peroksisomal sykdom. Det er dysfunksjon i lipid-katabolisme som gir symptomene.(2)

I noen få tilfeller skyldes sykdommen mutasjon i genet PEX7 på kromosom 6q21-q22.2, som koder for PTS2-reseptor. Genforandringer som rammer denne reseptoren er assosiert med en annen tilstand, men kan også forstyrre fytanoyl-coenzym A hydroksylase-transport inn i peroksisomene og dermed hindre katabolisme av fytansyre, med opphoping som resultat (2).

Fytansyre er en langkjedet fettsyre som vi får tilført gjennom kosten. Manglende nedbrytning fører til at fytansyre hoper seg opp i kroppens celler og vev. Dette gir myelinforandringer med påfølgende skade på det perifere nervevevet og i lillehjernen (3).

Arv

Refsums sykdom følger autosomal recessiv arvegang. Det innebærer at begge foreldre må være bærere av en genforandringen (mutasjonen) for at barnet skal kunne få sykdommen. De fleste arvebærere er selv friske og har mutasjonen i bare ett av sine to PHYH-gener/PEX7-gener.

Når to friske arvebærere får barn sammen, er det 25 % sannsynlighet for at barnet arver genforandringen fra begge foreldrene.

Genetisk fosterdiagnostikk er mulig dersom mutasjonene i familien er kjent. Det kan også henvises til genetisk veiledning.

Symptomer, komplikasjoner og forløp

Refsums sykdom er en langsomt fremadskridende sykdom. Den debuterer ofte i sen barnealder/ungdomsalder, men symptomer kan inntreffe så tidlig som ved 7 måneders alder og så sent som i 50-årsalderen (4).

De første symtomene er ofte en gradvis svekkelse av nattesynet og tap av luktesans. Det dårlige nattesynet skyldes retinitis pigmentosa – en netthinnetilstand som rammer alle med Refsums sykdom. Andre synsrelaterte symptomer følger ofte gradvis etter – nedsatt skarpsyn, innsnevring av synsfeltet, nærsynshet og katarakt. Ca. 1/3 av personer med diagnosen rammes av medfødte skjelettmalformasjoner, særlig forkortelse av metatarsal- og metakarpalben.

Over de neste tiårene tilkommer gradvis flere symptomer. Det er stor variasjon i hvor mange og uttalte symtomer man rammes av (4):

Retinitis pigmentosa – 100%
Anosmi (tap av luktesans) – 87,5%
Polynevropati – blandet motorisk, sensorisk – 70%
Sensorinevralt hørselstap – 62,5%
Ataksi – 50%
Skjelettforandringer – 30%
Ichtyose (hudtilstand med tørr skjellete hud) – 25%
Hjerterytmeforstyrrelser og kardiomyopati – ukjent andel

Utredning og diagnostikk

Diagnosen stilles ut fra kliniske funn som beskrevet over og påvisning av økt fytansyre i blodet, samt ved tilstedeværelse av årsaksgivende genforandring i PHYH- eller PEX7-genet. Fytansyre er ofte forhøyet mer enn 20 ganger normale verdier, og >200μmol/L er patognomonisk for adult Refsums sykdom (ARD).

Ved mistanke om Refsums sykdom, bør det gjøre omfattende syns- og hørselstesting, samt test av luktesans. Klinisk og radiologisk undersøkelse av muskler og skjelett bør gjøres med tanke på medfødte forandringer, og nevrologisk undersøkelse inkludert EMG og nerveledningshastighet for å påvise typisk nevropati (2).

Behandling

En del av forandringene som oppstår ved adult Refsums sykdom er irreversible, men diettbehandling for å begrense tilførsel av fytansyre kan bedre nevropati, ichtyose og ataksi noe, avhengig av hvor tidlig man kommer til. Det er ikke observert forbedring av retinitis pigmentosa, anosmi og hørselstap.

Dietten består av begrenset inntak av fytansyreholdige matvarer (statpearl) som kjøtt (særlig fra drøvtyggere) og animalsk fett, samt fisk, valnøtter og melkeprodukter. En gjennomsnittlig vestlig diett inneholder omkring 50 mg fytansyre (5). Behandlingsmål for dietten er å ligge under 10 mg/dag.

Man bør tilstrebe en kaloririk diett og unngå lange fasteperioder, for å unngå frigjøring av fytansyre fra fettvev. Etter kirurgiske inngrep og i forbindelse med alvorlig sykdom er det viktig med parenteral høykalorisk infusjon (4).

I tillegg er ulik symptomatisk behandling aktuelt, som fuktende kremer ved ichtyose og hjertemedisiner ved arrytmi eller kardiomyopati. Ibuprofen og amiodarone bør unngås. Ibuprofen fordi det kan påvirke fytansyremetabolismen og amiodarone fordi det kan utløse hyperthyreoidisme som kan lede til økt frigjøring av fytansyre i kroppen.

Ved akutte alvorlige konsekvenser av svært forhøyede fytansyreverdier – for eksempel akutte hjertearrytmier eller ekstrem utmattelse – kan plasmaferese og/eller lipid-aferese senke de høye verdiene.

.
Denne artikkelen ble faglig oppdatert 8. august 2024

Hvordan er det å leve med en sjelden diagnose?

Vi har mye nyttig informasjon på temasidene våre.
Du kan lese dem her!