Beskrivelse av ornitintranscarbamylasemangel
Ornitintranscarbamylasemangel er den vanligste av åtte kjente arvelige, medfødte stoffskiftesykdommer som rammer urinstoff-stoffskiftet (ureasyklus). Vi omtaler her kun OTC-mangel, men det kliniske bildet er relativt likt for alle de åtte viariantene.
Forekomst
Forekomsten av alvorlig OTC-mangel er ca 1 pr 14 000.
(Samlet forekomst av alle de åtte variantene er ca 1 pr 8 000.)
Årsak
OTC-mangel skyldes en forandring i genet som koder for proteinet (enzymet) ornitincarbamoyltransferase (OTC). Dette er nødvendig for omdannelse av nitrogenholdige nedbrytningsprodukter fra proteiner og andre nitrogenholdige forbindelser til urinstoff. Urinstoff skilles ut gjennom urinen. Hvis enzymet OTC mangler eller ikke fungerer, resulterer det i en opphopning av ammoniakk og andre stoffer som kan føre til skade, i sær av hjernen.
Arvelighet
OTC-mangel følger X-bundet arvegang. Det betyr at arveanlegget som er forbundet med tilstanden ligger på X-kromosomet. Kvinner har to X-kromosomer, og dermed to eksemplarer av det aktuelle genet. Jenter som arver den genetiske forandringen i ett av sine to X-kromosomer, blir arvebærere med lettere symptomer. Gutter, som bare har ett X-kromosom, får den alvorligste formen. Ved OTC-mangel er genfeilen vanligvis overført fra moren, men i noen tilfeller kan sykdommen også være forårsaket av en nyoppstått mutasjon. I sist nevnte tilfelle vil ikke mutasjonen kunne finnes igjen i prøver av foreldrene. Det er ikke kjent i hvor mange prosent av tilfellene som skyldes nyoppståtte mutasjoner.
Symptomer, komplikasjoner og forløp
Ved den mest alvorlige formen, oppstår symptomer som regel rett etter fødsel. Ved mildere form, oppstår symptomene senere. Man bør mistenke diagnosen hos nyfødte som, etter å ha vært friske i noen timer eller døgn, utvikler medtatt allmenntilstand, pusteproblemer, kramper, episoder med uforklarlig bevissthetssvekkelse (eventuelt koma) og lav kroppstemperatur eller andre tegn på alvorlig hjernefunksjonsforstyrrelse med væskeansamling i hjernevevet og forandringer i blodets surhetsgrad.
Sykdommen kan være livstruende og medføre alvorlig hjerneskade. Påvisning av økt ammoniakk og syre/base-endringer i blodet med normalt blodsukker øker mistanken om en ureasyklusdefekt.
Manglende matlyst hos spedbarn eller kresenhet hos eldre barn med avvisning av proteinholdig mat er typisk. Leger bør tenke på denne diagnosen hos barn med uforklarlige nevrologiske og/eller psykiatriske symptomer som samtidig har en selektiv spisevegring. Symptomene oppstår ofte mellom femten måneders alder og fem år, men er såpass varierende og atypiske at mange antakelig forblir udiagnostiserte.
Mildere former kan vise seg ved episoder med nevrologiske symptomer og høyt innhold av ammoniakk i blodet i alle aldre fra barndommen og helt opp til voksen alder.
Mange jenter og kvinner som er friske bærere av genfeilen (heterozygote) kan forbli symptomfrie hele livet. Andre kan få nevrologiske utfall, blant annet hvis de utsettes for høyt proteininntak i kosten, infeksjoner, traumer, fødsel, anestesi og operasjoner. Visse typer medisin kan også utløse sykdommen hos ellers friske arvebærere (for eksempel epilepsimedisinen valproat). Jentene/kvinnene kan da få hodepine som kan oppfattes som migrene, oppkast, hyperventilasjon, treg sløvet bevissthet eller plutselig atferdsendring, noen ganger med forvirrethet. Lokaliserte nevrologiske tegn, som plutselig halvsidig lammelse, er også beskrevet.
Diagnostikk
Diagnostikk av OTC-mangel baserer seg på familiens sykehistorie, kliniske undersøkelser og ulike tilleggsundersøkelser. Diagnosen kan bekreftes ved påvisning av manglende aktivitet av enzymet ornitintranscarbamoyltransferase i levende hvite blodceller eller celler fra hudprøve (fibroblaster). Eventuell enzymanalyse utføres i spesiallaboratorier. Leverbiopsi kan også bidra til å fastslå diagnosen.
DNA-analyse kan også bekrefte diagnosen. Hver familie kan imidlertid ha sin egen mutasjon, og identifisering av denne kan være arbeidskrevende og ta lang tid. En del kan også ha større bortfall (delesjoner) i genet. I mange tilfeller er det derfor mest hensiktsmessig å få diagnosen bekreftet ved enzymanalyse.
Identifisering av familiens mutasjon er imidlertid nødvendig der det kan bli aktuelt med diagnostikk før fødselen (assistert befruktning, morkakeprøve eller fostervannsprøve). Før dette kan gjøres, må mutasjonen enten være påvist i DNA fra en av foreldrene (mor) eller det må være gjort forberedelser til genstrengsanalyse. Preimplantasjonsdiagnostikk med prøverørsbefruktning og DNA-testing foregår i utlandet, men suksessraten er begrenset. Par som vurderer dette, må henvises til genetisk veiledning i god tid før de vil ha barn. Eventuell søknad må behandles i en nemnd. Par som vurderer andre former for genetisk diagnostikk før fødsel skal også henvises til veiledning, gjerne før kvinnen er blitt gravid.
Medisinsk oppfølging og behandling
Det finnes pr i dag ingen behandling som kan helbrede grunnsykdommen. Rask akuttmedisinsk behandling på sykehus er avgjørende ved akutte sykdomsepisoder. Dialyse kan være nødvendig for å rense blodet for ammoniakk. Selv ved tidlig diagnostikk og behandling av nyfødte, er behandlingsresultatene på lengre sikt ikke tilfredsstillende. Som forebyggende behandling kan proteinfattig diett være aktuelt, men langvarig faste skal unngås. Personer med OTC-mangel bør også unngå bruk av epilepsimedisinen valproat, store porsjoner med mat og kosttillskudd som inneholder mye protein eller aminosyrer.
Referanser:
- Brusilow S, Maestri NE: Urea cycle disorders: diagnosis, pathophysiology, therapy, in Barness LA, DeVivo DC, Kaback MM, Morrow G, Oski FA, Rudolph AM (eds): Advances in Pediatrics, Chicago, Mosby, 1996 v 43, p 127
- Brusilow SW, Horwich AL. Chapter 85: Urea Cycle Enzymes The Online Metabolic and Molecular Bases of Inherited Disease
https://www.ommbid.com - Sadubray J-M., van den Berghe G., Walter J.H.: Inborn metabolic diseases: diagnosis and treatment. 5th editidion. Springer 2012
Denne beskrivelsen ble sist revidert 17. november 2015
