Epilepsi

Generelt om epilepsi

Epilepsi er definert ved minst to epileptiske anfall i løpet av tre år. Et epileptisk anfall skyldes forstyrrelser i nerveceller i hjernebarken uten utvendige årsaker. Alle celler har en elektrisk ladning og kan dermed gi signaler til tilgrensende celler. Gjennom disse signalene fungerer hjernecellene i områder med bestemte funksjoner, som bevegelser, hudfølsomhet, lukt, syn, hørsel osv. Dersom signalene blir for kraftige og mange hjerneceller i et område fyrer samtidig (synkront), kan det oppstå epileptiske utladninger og eventuelt også synlige epileptiske anfall.

Personen kan klage over vond lukt, ubehagelige lyder eller syner, dersom det er epileptisk aktivitet i områder som styrer henholdsvis luktesansen, hørsel eller synet. Man kan også miste synet en kort stund som følge av epileptisk aktivitet. Oppstår den epileptiske aktiviteten i de motoriske områdene som styrer de viljestyrte bevegelsene, kan man blant annet få korte rykninger eller flere rytmiske rykninger etter hverandre i en arm eller ett bein eller alle fire samtidig. Dersom ansiktsmuskulaturen er involvert, rykkes det i munnviken eller rundt øynene. Smatte- og tyggebevegelser kan også skyldes epileptisk aktivitet.

Sprer den epileptiske aktiviteten seg over et større område, blir bevisstheten påvirket. Man kan fortsatt svare på spørsmål, men på en enklere måte enn normalt. Når hele hjernen, høyre og venstre hjernedel (hemisfære) er med i prosessen, mister man bevisstheten helt.

Anfallstyper

Den mest omtalte type anfall ved epilepsi er generalisert tonisk-klonisk anfall (GTK). Ved GTK sprer den epileptiske aktiviteten seg raskt over begge hemisfærer. Man mister bevisstheten, blir stiv i hele kroppen (toniske fase) og etter kort tid begynner kroppen å rykke (kloniske fase). Først hurtig så langsommere inntil anfallet stopper. Man blir gjerne rød i ansiktet og det kommer spytt ut av munnen. Enkelte har vannavgang og avføring. Slike anfall varer vanligvis inntil to minutter, men for familien kan et slikt anfall virke som en evighet. Den som har anfallet kjenner ingenting da vedkommende ikke er bevisst. Når anfallet er avsluttet og man kommer til seg selv, føler man seg ofte kraftig utmattet. Man trenger å sove for å komme seg; jo kraftigere anfall desto lenger behov har man for søvn (postiktal søvn: post = etter og iktal kommer fra iktus = anfall). Den postiktale søvnen tas ikke med i beregning av hvor lenge et anfall varer.

Man kjenner flere generaliserte anfall:

Toniske anfall, kroppen stivner til og man faller dersom man ikke allerede ligger.
Klonisk anfall, kroppen rykker og man faller.
Atoniske anfall, kroppen mister all kraft og man slår seg vanligvis kraftig, ofte i ansiktet.
Myoklone anfall, kortvarige rykk, mest i overkroppen, for kort for bevissthetstap.
Absencer, korte fraværsepisoder (få sekunder). Man stopper opp for så å fortsette med det man holdt på med, eventuelt litt smårykk rundt øynene.
Atypiske absencer, noe lengre fraværsepisoder med en del ufrivillige bevegelser og grimasering osv.

De tre siste anfallstypene kan være nokså upåfallende, men kan være farlige når man for eksempel sykler eller kjører bil. Skolebarn klarer ikke å følge med i timen, dersom fraværsepisodene er hyppige.

Ved siden av de generaliserte anfallene forekommer også partielle anfall. Ved partielle anfall er den epileptiske aktiviteten lokalisert til et begrenset område i hjernebarken. Når bevisstheten ikke er påvirket, har man et enkelt partielt anfall eller EPA (enkel: bevisstheten er ikke påvirket, partiell: en mindre del av hjernebarken er involvert i anfallet). EPA kalles også aura (gresk ord for luft eller pust).

Dersom bevisstheten er påvirket bruker man termen komplekst partielt anfall eller KPA (kompleks= bevisstheten er påvirket da en større del av hjernebarken har epileptisk aktivitet). Graden av bevissthet varierer etter hvor stor del av hjernebarken som er utsatt for epileptisk aktivitet. Ved KPA forekommer det at man kan høre alt som blir sagt uten at man er i stand til å svare. Når anfallet har gitt seg, kan vedkommende gjengi det som har vært sagt. KPA har forskjellig utforming (=semiologi), alt etter lokalisering i frontallapp, tinningslapp, isselap (parietal-lapp) eller synslapp (oksipitallapp).
Den mest kjente KPA er den hvor man virker fraværende og plukker på klærne sine. EPA kan gå over til KPA og videre til GTK, når den epileptiske aktiviteten sprer seg over et stadig større område i hjernebarken.

Partielle anfall kan vare noe lengre enn generaliserte anfall. Det forekommer at en person bare har én type anfall. Det mest vanlige er at man har forskjellige anfallstyper.

EEG – Elektroencefalografi

Den elektriske aktiviteten som oppstår når hjerneceller gir signaler til hverandre, kan måles med utstyr som måler små spenningsforskjeller (μV) mellom to registreringspunkter plassert på hodet. (En Volt er lik 1000 mV som er lik 1 000 000 μV). Registreringspunktene plasseres etter et system som dekker fremre, midtre og bakre del av hodet og høyre og venstre side. På denne måten kan man sammenligne EEG-registreringer med hverandre.

Jo flere registreringspunkter vi bruker, desto bedre kan vi lokalisere den epileptiske aktiviteten. Vanligvis begrenser man antall punkter til 26 (også kalt elektroder), men under spesielle forhold kan de økes til 64. En standard EEG-registrering pleier å vare 20 minutter. Under registreringen skal man helst ligge rolig og på slutten skal man puste langsomt og dypt (hyperventilere). Til slutt utsettes man for fotostimulering ved at et blitslys blinker med forskjellig hyppighet (frekvens).

Ved hyperventilering og fotostimulering kan man fremkalle epileptisk aktivitet hos dem som er følsomme for det. Diskolys kan utløse epileptiske anfall hos enkelte. Barn med typisk absence epilepsi får anfall utløst under hyperventilering.
Det er ikke så ofte noen har epileptiske anfall i løpet av de 20 minuttene en standard registrering varer. Det er likevel en nyttig undersøkelse, da man eventuelt kan påvise epileptisk aktivitet som ikke fører til anfall. Et normalt EEG utelukker heller ikke mulighet for epilepsi.

Dersom et barn har anfall uten påvisbar epileptisk aktivitet, foreligger det sannsynligvis ikke-epileptiske anfall. Man kjenner til flere ikke-epileptiske anfall som feilaktig oppfattes som epileptiske anfall: dagdrømming, barn som melder seg ut, tics, besvimelser. Eller urolig nattesøvn med urolige bevegelser, smatting eller mumling, øyebevegelser fra side til side, mareritt, man går i søvne osv. Vi har sett barn fra tre måneds alder hvor masturbasjon ble oppfattet som epileptiske anfall. Hvis barnet er plaget av sure oppstøt kan det også gi anfall som til forveksling er lik epileptiske anfall.

Angelmans syndrom og epilepsi

Mange barn med AS utvikler epilepsi, dvs. epileptisk aktivitet og epileptiske anfall. Den epileptiske aktiviteten er vanligvis til stede lenge før barnet har sitt første anfall. Man kan allerede påvise epileptisk aktivitet når et barn med AS stopper opp i utviklingen mot slutten av det første leveåret. De første anfallene pleier å komme mellom ett og tre års alderen. Etter ti års alderen blir anfallene mindre hyppige. Anfallene blir så gradvis mindre kraftige, før de til slutt forsvinner helt. Mange beholder likevel den epileptiske aktiviteten også i voksen alder, og noen kan få tilbake anfallene i voksen alder.

Epileptiske anfall

Barn med AS har forskjellige type anfall: kvepp, fraværsepisoder (atypiske absencer), generaliserte tonisk-kloniske anfall (GTK) og ikke-konvulsiv status epileptikus. Det siste er vedvarende epileptisk aktivitet uten synlige kramper (på engelsk NCSE=non-convulsive status epilepticus). Alle disse anfallstypene er generaliserte.

Kvepp eller myoklonier er korte kraftige rykk i hele kroppen som varer deler av ett sekund. Myoklonier kan også komme i serie og blir da svært plagsomme. Barnet kan miste bevisstheten.
Korte fraværsepisoder (atypiske absencer) tilhører de generaliserte anfallene. Disse anfallene kalles atypiske, da anfallene varer noe lengre og barnet har mer stereotype bevegelser enn ved såkalte ekte absencer. Start og avslutning av atypiske absencer er ikke så abrupt som ved ekte absencer. Bølgene på EEG
har forskjellig utseende ved de to typene absencer.
generalisert tonisk-klonisk anfall, GTK (se beskrivelse tidligere i denne teksten)
NCSE. Vanligvis er barn med AS alltid i bevegelse. Under et NCSE blir barnet plutselig rolig og virker litt fraværende. Barnet kan tilsynelatende sove, på en tid det vanligvis ikke sover og det lar seg heller ikke vekke. Ikke-epileptiske anfall Ved siden av de ekte epileptiske anfallene kan barn med AS ha ikke-epileptiske anfall. Det betyr anfall som ser ut som epileptiske anfall, men som ikke skyldes epileptisk aktivitet: stereotype bevegelser, forandringer i ansiktsuttrykk eller dagdrømming.

Langvarige latterutbrudd som er typiske for personer med AS, kan kanskje gi mistanke om epileptiske anfall. EEG viser ingen epileptisk aktivitet i forbindelse med disse ikke-epileptiske anfallene. Ikke-epileptiske anfall skal derfor aldri behandles med epilepsi-medisiner. Behandling vil bare føre til mer tretthet og dårlig kontakt. Langtidsregistrering (EEG over flere timer eller et helt døgn) kan bidra til å skille mellom epileptiske og ikke-epileptiske anfall.

Typisk EEG ved Angelmans syndrom

Over 90 prosent av barn med AS har EEG som viser epileptisk aktivitet og omtrent 70 prosent utvikler epileptiske anfall. Dette gjelder spesielt for barn med kromosom 15 delesjon. Et typisk EEG ved AS er preget av rytmisitet med kraftige langsomme bølger både dag og natt. Denne særegne aktiviteten sees også i voksen alder, men kan variere noe med alderen. Bølgene kommer spesielt frem når barnet lukker øynene eller sover. Man trenger derfor EEG-registrering over én eller flere timer. Som tegn på epileptisk aktivitet sees mindre, skarpe bølger (potensialer) som er plassert på de store og langsommer bølgene. Bølgene virker ikke plagsomme og man har ingen mistanke om at de kan gi hodepine.

Behandling av epilepsi ved Angelmans syndrom

For å få en best mulig anfallssituasjon er det viktig med en regelmessig døgnrytme hvor måltider, barnehagen/skole og aktiviteter har sin vante plass. Det er også viktig med ro og forståelse for barnets særtrekk. Barn med AS har mindre søvnbehov enn jevnaldrende, men regelmessig søvn er helt vesentlig ved epilepsi. Når barna har hatt en dårlig natt med mange oppvåkninger, kan det føre til flere epileptiske anfall neste dag. Melatonin kan være til hjelp hos enkelte. En til to kapsler like før leggetiden gjør at barnet blir trett, at innsovningen normaliserer seg og at barnet får en uavbrutt søvn uten oppvåkninger. Melatonin er et naturlig hormon som dannes i hjernen og er ufarlig.

Medikamentell epilepsibehandling

Det er vanskelig å få barn med AS og epilepsi helt anfallsfrie. Det er viktig å føre anfallsdagbok med anfallsfrekvens og anfallstype samt angivelse av medisinbruk. En anfallsdagbok er et godt verktøy når man skal diskutere den medisinske behandlingen. Sykepleiere ved Spesialsykehuset for epilepsi (SSE) har laget en praktisk anfallsdagbok med 12 månedsoversikter. Dagboken kan fås ved henvendelse til SSE. Man bør unngå epilepsimedisin som kan forverre anfallssituasjonen (karbamazepin).

Vi anbefaler ikke miksturer som tas raskt opp i kroppen og skilles like raskt ut igjen. Det kan føre til bivirkninger kort tid etter inntak når medikamentkonsentrasjon i blodet er på topp og flere anfall når konsentrasjonen faller. Vi bruker helst antiepileptika (medisiner mot epilepsi) med langtidseffekt slik at medikamentkonsentrasjonen i blodet er så jevnt som mulig gjennom hele døgnet. De mest brukte antiepileptika ved AS er valproat (Orfiril) og nitrazepam (Apodorm).

Akutt behandling av langvarige epileptiske anfall

Minst mulig anfall og minst mulig bivirkninger av epilepsimedisiner er det målet med behandlingen. Korte anfall som ikke plager barnet nevneverdig kan man kanskje la være å behandle. NCSE-anfall må behandles. GTK-anfall skal også behandles når de varer mer enn fire minutter. Kortere GTK-anfall som kommer flere ganger i løpet av få timer, skal også behandles. Det samme gjelder for KPA, men her har vi litt mer tid på oss. KPA ikke er så energikrevende som GTK og derfor skal man vente i 15 minutter før akuttbehandling gis.

Anfallsbehandling for generaliserte og partielle anfall er lik:
Stesolid prefill klyster (10 mg i 2 ml) eller Epistatus bukkalmikstur (10 mg i 1 ml).
Dosering for Stesolid prefill klyster er 0,5 mg/kg inntil 20 mg og for Epistatus bukkalmikstur er 0,3 mg/kg inntil 10 mg(1 ml).

Dersom akuttbehandling ikke har effekt i løpet av ti minutter, gis samme dose om igjen. Mangler effekten fortsatt etter ti minutter, kontakt akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK) på telefon 113.

Sammen med resepten for anfallsmedisiner skrives det ut et akuttbehandlingsskjema med dosering og hvordan og når anfallene skal stoppes. Dette skjemaet er til bruk for foreldre og ansatte i barnehage, skole og avlastningshjem.

Epilepsikirurgi og ketogen diett

Epilepsi ved AS skyldes en genfeil. Genet UBE3A som er ut av funksjon ved AS, er normalt aktiv i alle hjerneceller spesielt i den fremre delen av hjernen. Det finnes ikke et velavgrenset område hvor anfallene starter og som lar seg fjerne. Det betyr at epilepsikirurgi ikke kan være til hjelp. For noen år siden kom det en rapport om behandling med ketogen diett ved AS. De tre barna som brukte ketogen diett ble alle anfallsfrie. Dette er en liten rapport med meget få barn slik at tilfeldigheten kan lure oss. Man trenger større studier med flere barn før vi kan gå ut med at ketogen diett er den mest aktuelle behandlingen ved AS.