Medisinsk beskrivelse av glutarsyreuri

Medisinsk beskrivelse av glutarsyreuri

 

 

Glutarsyreuri type 1 er en sjelden, arvelig stoffskiftesykdom. En medfødt enzymsvikt hemmer omdanningen av aminosyrene lysin, hydroksylysin og tryptofan, som er byggesteiner i proteiner i maten vi spiser. Glutarsyreuri type 1 inngår i nyfødtscreeningen, og behandles med diett og akuttbehandling (SOS-regime) ved sykdom. Ubehandlet kan sykdommen føre til opphopning av organiske syrer. Dersom kroppen ikke klarer å kvitte seg med overskuddet av slike organiske syrer, kan det oppstå en metabolsk krise. Dette gir akutte, alvorlige symptomer på forgiftning, og kommer ofte i forbindelse med en infeksjon. Ved en slik metabolsk krise kan hjernen skades, særlig i de dype kjernene i hjernen (basalgangliene) og deler av hjernens hvite substans. Hjerneskade kan forebygges med nøye oppfølging av diett og igangsetting av SOS-regime ved infeksjonssykdom. Barn som oppdages i nyfødtscreeningen vil kunne ha en normal utvikling og unngå hjerneskade.

Forekomst
Forekomsten er anslått til å være 1:100 000 (1). I noen befolkningsgrupper er det høyere forekomst. Frambu kjenner til færre enn ti personer med glutarsyreuri type 1 i Norge.

Årsak
En genfeil (mutasjon) i GCDH-genet gjør at kroppen ikke får laget enzymet glutaryl-CoA dehydrogenase i tilstrekkelig mengde. Dette enzymet trengs for å bryte ned aminosyrene lysin, hydroksylysin og tryptofan. Når disse aminosyrene ikke blir brutt ned, hoper det seg opp glutarsyre, glutaryl-Coa, 3-hydroksyglutarsyre og glutaconsyre i cellene. Dette kan gi skade på hjernen. Sykdommen fører også til sekundær karnitinmangel, ettersom karnitin brukes i avgiftning av glutarsyre.

Arvelighet
Glutarsyreuri type 1 (GA1) følger autosomal recessiv (vikende) arvegang. En person har vanligvis to av hvert gen (arveanlegg); ett fra mor og ett fra far. Ved autosomal recessiv arvegang vil en person med en sykdomsgivende genetisk forandring (mutasjon) i ett av de to genene ikke bli syk. Bare personer som har mutasjon både i genet fra mor og i genet fra far får sykdommen. Foreldrene er vanligvis friske arvebærere av ett gen med mutasjon og ett gen uten mutasjon. Dette innebærer at det for hvert svangerskap er 25 % risiko for å få et barn med GA1, 50 % risiko for å få et barn som blir bærer av genfeilen, og 25 % sjanse for å få et barn som hverken får sykdommen eller blir bærer.

Sykehuslegen eller fastlegen bør tilby foreldrene til barn med diagnosen henvisning til genetisk veiledning.

Dersom et par vurderer fosterdiagnostikk eller preimplantasjonsdiagnostikk i senere svangerskap, bør det så tidlig som mulig (før graviditet) igangsettes DNA-undersøkelse (sekvenseringsanalyse) for påvisning av familiens mutasjon. Påviste mutasjoner hos foreldrene er en forutsetning for genetisk preimplantasjonsdiagnostikk. Enzymaktivitet i celler fra morkaken eller fostervannet kan også være grunnlag for fosterdiagnostikk (prenatal diagnostikk). Par som vurderer fosterdiagnostikk, skal tilbys henvisning til genetisk veiledning.

Ved genetiske tilstander som glutarsyreuri type 1 kan personen selv, foreldre eller andre slektninger få tilbud om genetisk veiledning fra spesialister i medisinsk genetikk og genetiske veiledere ved regionsykehusene. Fastlege eller annen behandlende lege kan henvise til genetisk veiledning.

Diagnostikk
Det tas blodprøve tredje levedøgn av alle barn som fødes i Norge. Denne blodprøven kalles nyfødtscreening, og barnet testes blant annet for glutarsyreuri type 1. Barn som viser seg å ha dette, legges inn på Oslo universitetssykehus Rikshospitalet for å starte behandling. Les mer om behandlingsprogrammet ved nyfødtscreeningen her. 

I nyfødtfasen har barna ingen ytre tegn på sykdommen, men noen kan ha en forstørret hodeomkrets (makrocefali). Men dersom ikke diettbehandlingen starter kort tid etter fødselen, vil barnet kunne bli skadet.

Barn som er født i land der det ikke er screening, kan tilbys denne testen når de kommer til Norge.

Personer med GA1 som er født før 2012, da nyfødtscreening for GA1 ble innført, fikk ofte diagnosen sent. Noen fikk behandling i barneårene og andre ikke. Mange født før 2012 har derfor fått hjerne¬skade og omfattende bevegelsesforstyrrelser.

Symptomer, komplikasjoner og forløp
Barn med GA1 kan være født med stort hode som kan vokse for raskt, men barnet ser ellers upåfallende ut ved fødselen. De som oppdages gjennom nyfødtscreeningen og starter behandling vil kunne ha en normal utvikling.

Uten diettbehandling viser sykdommen seg som regel i tidlig barnealder. Den debuterer ofte med alvorlige symptomer og tegn på hjerneskade etter en akutt stoffskiftekrise (metabolsk krise) i forbindelse med en tilsynelatende alminnelig infeksjonssykdom, for eksempel forkjølelse. Barnet blir da plutselig svært slapt med oppkast, uttørking og ufrivillige bevegelser i kroppen. Noen av barna har tidligere vist små og uspesifikke avvik, som slapphet med svak hodekontroll, spisevansker eller noe forsinket utvikling. Barnet kan etter hvert få flere metabolske kriser.

Hos noen få kan utviklingen av symptomer komme gradvis uten noen innledende metabolsk krise eller annen dramatisk start. Unntaksvis kan sykdommen starte i voksen alder, eller personer som har enzymdefekten kan tilsynelatende holde seg helt symptomfrie.

Enten sykdommen starter akutt med en metabolsk krise eller den utvikler seg mer gradvis, vil den motoriske utviklingen rammes, som regel i alvorlig grad. Det utvikles stadig mer dominerende ufrivillige bevegelser i kropp, armer og ben, ansikt, tunge- og svelgemuskler (dystonier og dyskinesier). Bevegelsene kan være langsomme, vridende eller raske og eventuelt mer utbredte til en side av kroppen, noe som kan medføre økende feilstillinger i ledd og ryggskjevhet (skoliose). Musklenes spenningsgrad kan variere plutselig mellom uttalt slapphet (hypotoni) og overspenning (hypertoni/dystoni). Noen kan ha refluks, det vil si at mat kommer tilbake fra magesekk og spiserør til svelg. Ved svelgvansker kan det også være økt risiko for aspirasjon, det vil si at mat og drikke kommer over i luftveiene. I tillegg kan pusten hemmes, være uregelmessig, rask med utilstrekkelig oksygenering av blodet i lungene.

Den kognitive utviklingen kan være normal eller bare i mindre grad hemmet, men ufrivillige bevegelser og munnmotoriske vansker kan hemme personen uttrykksevne og muligheter for normal kommunikasjon. Det er derfor viktig med god tilrettelegging ved hjelp av alternativ supplerende kommunikasjon (ASK).

Behandling og oppfølging
Oslo universitetssykehus Rikshospitalet har ansvar for all behandling av GA1 i Norge.

Målet for behandlingen er å holde nivået av de skadelige aminosyrene i blodet på et uskadelig nivå. Dette gjøres ved en individuelt tilpasset diett der protein-inntaket gjennom vanlig mat begrenses for å redusere inntaket av de tre aminosyrene til det den enkelte med GA1 trenger. Proteinholdige matvarer brukes i nøyaktige, ofte veide, porsjoner. Proteinmengden fra vanlig mat blir dermed mindre enn den kroppen trenger. En protein¬erstatning (aminosyretilskudd), uten lysin og tryptofan, men med alle de andre aminosyrene som kroppen trenger, må tas flere ganger daglig. Proteinerstatningen inneholder vanligvis også vitaminer og mineraler. Proteinfrie matvarer og spesialprodukter er nødvendig for å dekke energibehovet. Personer med glutarsyreuri type 1 skal ha tilskudd av karnitin for å fremme utskillelsen av glutarsyre.

Akuttbehandling innsettes dersom personen med GA1 får feber eller omgangssyke fordi dette øker sjansene for utvikling av en metabolsk krise (stoffskiftekrise). Man må da stoppe all vanlig mat og få tilførsel av en sukkerløsning (SOS-regime) i en viss mengde og hyppighet. Alternativt kan det blir aktuelt å legges unn på sykehus for intravenøs ernæring (glukose).

Personer med GA1 tar jevnlige blodprøver som sendes til Oslo universitetssykehus Rikshospitalet og har faste kontroller og oppfølging hos lege og klinisk ernæringsfysiolog der.

Ubehandlet kan sykdommen gi varige hjerneskader. Tidlig diagnose og behandling før barnet får symptomer er essensielt, ettersom hjerneskaden som oppstår er irreversibel.

Risikoen for metabolsk krise avtar i oppveksten og man kan muligens slakke noe på diettkravene etter hvert uten risiko for tilbakefall.

Annen behandling
Jevnlig kontroll og forebyggende behandling hos tannlege/tannpleier er nødvendig fordi dietten ofte inneholder noe mer sukker enn anbefalt i normalt kosthold, og fordi de proteinreduserte matvarene ofte kleber seg til tennene og øker faren for tannråte.

Behandling av voksne som har utviklet hjerneskade
Mot ufrivillige bevegelser, spasmer og epileptiske anfall kan medikamentell behandling være til hjelp. Spastisitet kan behandles med baklofen, som kan tilføres direkte til ryggmargsvesken gjennom en pumpeventil som er satt inn under huden i flanken med kanal til ryggmargsrommet. Da kan medisinmengden og eventuelle bivirkninger reduseres, men pumpen må fylles opp av nevrokirurgen med noen ukers til måneders intervall.

Ufrivillige bevegelser, dystonier, kan noen ganger behandles med en dyp hjernestimulator. Elektroder blir plassert inn i utvalgte mål hjernen. Stimulering av elektrodene vil kunne gi mindre ufrivillige bevegelser. Behandlingen utføres ved Rikshospitalet.

Før operasjoner må det i stedet for mat i magen gis sukkersaltoppløsninger i blodårene. Operasjonspersonalet bør også varsles om økt risiko for muskelsammentrekninger i de øvre luftveiene (laryngospasme). Medikamenter som binder til seg karnitin må unngås, for eksempel antibiotika som inneholder mecillinam eller pivmecillinam.

Mestring av hverdagen når man får diagnosen GA1
Å få et barn med en sjelden og alvorlig diagnose vil for de fleste være krevende og utfordrende. Det er også helt normalt at det for mange foreldre og andre nærpersoner oppleves som et sjokk. I den første fasen er det viktig at foreldrene får kontakt med helsepersonell som har erfaring og kunn¬skap om diagnosen og behandlingen. Å få et barn med en sjelden diagnose kan sette i gang tanker, spørsmål og følelser det kan være viktig å snakke med andre om. Kunnskap om hvordan diagnosen kan påvirke barnets utvikling og familiens hverdag, er også nødvendig for at foreldre skal oppleve å mestre sin rolle som barnets støttepersoner.

Svært mange vil ha behov for tilretteleggingstiltak i barnehage og skole for at dietten skal kunne følges på en god måte.

For noen kan være nyttig å få koordinator, ansvarsgruppe og individuell plan som er med å ivareta oppfølgingen. Gode planer og hensiktsmessig samarbeid bidrar til oversikt og forutsigbarhet både for personen selv, familien rundt og hjelpeapparatet.

Å vokse opp med en sjelden diagnose
Det kan være en stor belastning å følge den strenge diettbehandlingen, og både foreldre, barn, ungdom og voksne med GA1 kan trenge mye støtte.

Nutricia Norge har utarbeidet et norsk informasjonshefte (http://www.nutricia.no/wp-content/uploads/2018/03/Temple-Tool-GA1-NO.pdf) basert på britiske Temple Tools (Tools Enabling Metabolic Parents Learning). Heftet gir en pedagogisk og lettfattelig fremstilling av hva det vil si å ha sykdommen.

Tenårene er en spesielt sårbar alder i alles liv. For mange kan det opp¬leves tungt og vanskelig å ha en diagnose som krever så mye oppfølging. Motivasjonen for å holde dietten kan variere, og mange ungdommer er bekymret for å skille seg ut. Det er viktig å være åpen om diagnosen, slik at ikke oppfølgingen er noe man må legge skjul på. Å ha kontakt med andre i samme situasjon kan være svært viktig. Å oppleve gjensidig forståelse og anerkjennelse, og å ha noen å diskutere felles utfordringer med, vil bidra til mestring og økt livskvalitet. Gjennom aktuelle pasientforeninger kan man få kontakt med andre med samme diagnose, foreldre og familier. Den norske PKU-foreningen er åpen også for personer med GA1.

Referanser:

  1. www.orpha.net. Glutaryl-CoA dehydrogenase deficiency. 23.04.18

Andre kilder:

Denne artikkelen ble sist oppdatert 27. april 2018

Vil du dele dette med noen andre?