Beskrivelse av Friedreichs ataksi

Beskrivelse av Friedreichs ataksi

Friedreichs ataksi (FA) er en fremadskridende sykdom i nervesystemet. Den rammer hovedsakelig sentrale sensoriske hjernekjerner og ryggmargens lange sensoriske baner. (Sensoriske nerver er nerver som sender impulser fra sanseorganer til hjernen). I tillegg kan det oppstå ryggskjevhet (skoliose), sukkersyke og hjertesykdom (kardiomyopati). Dette er altså ikke primært en sykdom i lillehjernen, men forbindelser mellom lillehjernen og sensoriske banene blir etter hvert rammet, slik at det kan oppstå en sekundær svinn i lillehjernen. Tilstanden ble beskrevet første gang av den tyske legen Nikolaus Friedreich i 1863.

Forekomst
Sykdommen er sjelden, men den hyppigste form for arvelig ataksi i verden. I følge tidligere beregninger har ca 1-2 pr 60 000 kaukasere FA, men forekomsten ser ut til å være mye mer sjelden i Norge. Pr 2014 kjenner vi bare til 25-30 tilfeller i Norge.

Årsak
Sykdommen skyldes en arvelig feil i genet FTX på kromosom nr.9 (9q13), og medfører feil eller manglende dannelse av eggehvitestoffet (proteinet) Frataksin. Frataksinet har betydning for cellenes kraftverk (mitokondriene) og mangel fører til opphopning av frie oxygenradikaler og jern, som man tror kan skade mitokondriene.

Arvelighet
Arvegangen er autosomal recessiv, det vil si at genfeilen må arves i fra begge foreldrene for at sykdommen skal utvikles. Foreldre som kun bærer genfeilen og også har en frisk genvariant, blir ikke syke. Når begge foreldrene har genfeilen, er det 25 % risiko for at barnet skal få sykdommen, 50 % risiko for at barnet vil bli frisk, men bærer av genfeilen, og 25 % sjanse for at barnet vil bli helt friskt. Gentester kan vise om en person er bærer av genfeilen.

Symptomer, tegn og forløp
Gradvis økende  balanseproblemer og gangvansker i ulendt terreng eller dårlig lys er ofte første symptom. Vanlig debutalder er 8-15 år, men sykdommen er beskrevet hos barn helt ned i 2 års alder. Andre har tilsynelatende først fått symptomer i 70-årene. Sistnevnte får da ofte et mildere forløp. Gangvanskene kan preges av avvikende, spesielle gangmønstre.

Sykdommen kan begynne med skoliose eller kardiomyopati, spesielt hos yngre barn. Gradvis utvikling av ryggskjevhet (skoliose) og feilstilling i føttene (hulfot og spissfotsstilling) med svekkelse av reflekser i bena er typiske tegn, men også hjertesymptomer kan lede til diagnosen.

Dårlig koordinerte bevegelser av hender og fingre med skjelving (tremor) kommer etter hvert. Andre typer ufrivillige bevegelser i hender, armer, ansikt eller andre kroppsdeler (Chorea) er også beskrevet. Utydelig eller hakkete tale (dysartri) kan medføre kommunikasjonsvansker. Muskelsvakhet (pareser) med svinn av muskelvev (atrofi) og tap av noen sansekvaliteter (vibrasjonssans og leddstillingssans) er typisk for den perifere nevropatien og kan måles ved nevrofysiologiske undersøkelser (nerveledningshastighet, NLH eller nevrografi med EMG). Det er spesielt sansenervenes nervetråder (aksoner) som rammes, i motsetning til en del andre liknende sykdommer med ataksi, der det er fettlaget utenfor nerven, myelinet, som rammes. Også nervebaner til indre organer og blodkarsystem (autonome nerver) kan rammes og gi kretsløpsforstyrrelser med blant annet kalde hender og føtter.

Svekkelse av synsnerven (optikusatrofi) kan etter hvert medføre lett nedsatt syn, og også hørselen kan rammes. Disse sansekvaliteter kan undersøkes nærmere med hjernestammeaudiometri (BRA) og visuelle aktiveringstester (VEP), som viser signaloverføringen fra øre og øyne til hjernen.

Magnetscanning (MR) av nervesystemet kan vise nedsatt tykkelse av ryggmargen (spinal atrofi), spesielt bakre deler (dorsale søyler) og spesielt i halsdelen av ryggmargen. Også lett svinn i lillehjernen (cerebellum) kan forekomme, mens storehjernen er normal. MR-bildene kan tidlig i forløpet også se helt normale ut.

Funksjonsundersøkelser (PET-scan, fMRI) viser avvikende sukkerstoffskifte i nervesystemet.

Hjertemuskelskader kan komme relativt tidlig, og kan avsløres med elektrokardiografi (EKG) og billeddiagnostikk (ultralyd, ekko-dopplerundersøkelse og røntgenbilder). Andre komplikasjoner er redusert sukkertoleranse og eventuelt sukkersyke. Dette skyldes nedsatt respons på insulin, som skal holde blodsukkeret i balanse.

Forløpet er varierende også hva angår levetid, og det mangler gode studier på levealder i dag. Tallene som eksisterer er over 30 år gamle, og overlevelsen er etter all sannsynlighet betydelig bedre i dag pga bedre oppfølgning og behandling av komplikasjoner, spesielt de som er relatert til hjertesykdom. Pustevansker  og hjertesvikt er de vanligste årsakene til redusert levealder.

Diagnostikk
Kombinasjon av fremadskridende ataksi før 10 (- 25) års alder og tegn på nedsatt nerveledning (bortfall av senereflekser, vibrasjons- og leddstillingssans) gir grunn til sterk mistanke om diagnosen. Nevrofysiologiske undersøkelser (EMG) og nervelednings-hastighet, eventuelt kombinert med aktiveringstester (somato-evoked potentials, SEP, visual-evoked potentials (VEP) og BRA) og tegn på hjerteaffeksjon ved EKG og billeddiagnostikk kan støtte diagnosen spesielt om det er lignende tilfeller i slekten.

Ryggmargsvæsken (spinalvæsken) kan vise noe øket eggehviteinnhold og noen celler (pleocytose), men denne undersøkelsen brukes oftest for å utelukke andre tilstander. Gentest vil kunne bekrefte diagnosen.

Behandling
Noen helbredende (kurativ) behandling finnes fortsatt ikke, selv om studier er i gang og noen kliniske resultater har blitt publisert.

Antioksidantbehandling skal motvirke den skadelige effekten av frie radikaler i mitokondrienes energistoffskifte (respirasjonskjeden). Legemiddelet Idebenone er en slik antioksidant, som er en variant av det bedre kjente Q10 (Ubiquinon), og har vært anvendt i flere studier. Tidligere studier tydet på at relativt høye doser, kunne ha både forebyggende og behandlende effekt på hjerteaffeksjonen, men dette har vært vanskelig å gjenfinne i senere studier. Medikamentene har lite bivirkninger og noen  pasienter rapporterer en opplevelse av mer energi når de bruker det. Om man ønsker å bruke Idebenone anbefales relativt høye doser ifølge guidelines; 45 mg/dag for personer under 45 kilo og 900 mg/dag for personer over 45 kilo.

Andre legemidler har vært testet i dyremodeller (mus og gjærsopp), blant annet med forsøk på å fjerne overskudd av jern som avleires i mitokondriene eller å stimulerer nydannelse av det manglende proteinet Frataxin. Foreløpig er ingen av disse aktuelle for klinisk bruk hos mennesker.

Det foregår mye forskning på muligheten for genterapi og stamcelleterapi. Det er startet større medikamentutprøvingsstudier på et middel der man forsøker å påvirke det syke genet til å produsere mer frataksin (histondeacetylasehemmere), det er foreløpig for tidlig å si om dette blir aktuell behandling.

Symptomrettet og lindrende behandling er nødvendig. Hjerteaffeksjon og eventuell sukkersyke krever behandling. Syn-, hørsel- og talevansker  må følges opp. Det samme gjelder  lungefunksjonen og ortopediske problemstillinger. Operasjon av ryggskjevhet (skoliose) kan være aktuelt for enkelte.

De fleste vil ha nytte av oppfølging fra fysioterapeut og ergoterapeut for tilrettelegging av hverdagen og omgivelsene, utprøvning og oppfølging av hjelpemidler og psykososiale støttetiltak. Individuelle tilpasninger av treningsprogrammer og fysisk aktiviteter er vesentlig for å opprettholde funksjon.

En individuell plan (IP) er et nyttig redskap for all oppfølgingen. Dersom personen og familien ønsker det, plikter kommunen å lage en slik i samråd med spesialisthelsetjenesten og andre aktuelle instanser.

Takk til Chantal Tallaksen og Iselin Marie Wedding for hjelp ved utarbeidelsen av denne teksten.

Vil du dele dette med noen andre?