Beskrivelse av schwannomatose
Schwannomatose er en sjelden form av nevrofibromatose. Det er en tilstand med flere godartede svulster (schwannomer) som utvikler seg ut fra nerveskjedene som omkranser alle de perifere nervene i kroppen. Som ved både nevrofibromatose type 1 (NF1) og 2 (NF2) er det store variasjoner i sykdomsbildet.
Schwannomer er godartede nerveskjedesvulster som bygges opp av nervefibrenes støtteceller (schwannsk-celler) og kan oppstå langs hjernenerver, spinale nerverøtter eller perifere nerver. Man kan ha schwannomer uten at man har Schwannomatose eller NF2. Ved Schwannomatose utvikles schwannomene på perifere nerver og spinale nerverøtter, men svært sjeldent langs hjernenervene, og ikke på huden. Hovedsymptomet er smerter.
.
Forekomst
Schwannomatose er en meget sjelden tilstand, og beregninger over forekomst er derfor svært usikre. Forekomsten (nye tilfeller i året) er beregnet til 0,58 pr 1 million (1). Antall tilfeller oppgis høyst forskjellig i ulike studier fra 1:40 000 til 1:1,7 millioner, men mest sannsynlig rundt 1: 40 000 (3). I Norge kjenner Frambu til under 20 personer med Schwannomatose. Forekommer særlig etter 30 års alder.
.
Årsak
Schwannomatose er en genetisk tilstand, og genetikken er meget komplisert. I noen familier har flere fått påvist diagnosen, men de fleste med Schwannomatose er den eneste i sin familie. Dette omtales som henholdsvis familiær og sporadisk Schwannomatose. Det er beregnet at tilstanden er familiær i ca. 15 prosent av tilfellene (1). Flere har Schwannomatose bare i en del av kroppen, såkalte segmental- eller mosaikktilfeller.
Endringer i et gen som kalles SMARCB1 er ofte funnet som årsak til familiære tilfeller av diagnosen. SMARCB1 er lokalisert til den lange armen på kromosom 22 (22q11.23), nær NF2 genet. Sporadiske tilfeller og mosaikktilfeller kan enkelte ganger også være forårsaket av endringer i SMARCB1-genet. I 2014 ble det funnet endringer i genet LZTR1, lokalisert på kromosom 22q11.21. Endringer i genet LZTR1 fører til så vel familiær som sporadisk Schwannomatose. En kan ikke utelukke at flere gener kan være med på å forårsake tilstanden (1).
Disse genene er «bremsegener» som hindrer cellevekst, og feil lokalt gjør at det gror svulster – hvor og når det gror svulster er uforutsigbart.
.
Arvelighet
Arvegangen ved Schwannomatose er foreløpig ikke helt klarlagt. Diagnosen hopper ofte over generasjoner. Det kan derfor være nyttig å undersøke fjerne slektninger med uklare nevrologiske tilstander (3).
.
Symptomer, komplikasjoner og forløp
I motsetning til ved NF1 og NF2, er svulstene ved Schwannomatose homogene, det vil si at de kun består av schwannske celler. De vokser ikke inn i nervene slik som andre typer nevrofibromer, og det utvikles sjelden andre svulster. Ved SMARCB1-genfeil finnes meningiomer hos fem prosent (1). Meningiomer er godartede svulster i hjernehinnene, som omgir hjernen og ryggmargen (sentralnervesystemet). Meningiomer er karakteristisk ved NF2.
Schwannomatose presenterer seg i voksen alder. De første symptomene ved Schwannomatose er nesten alltid smerte, fordi svulstene presser nervene mot benstrukturer. Smertene kan forekomme hvor som helst i kroppen, og for noen kan det være vanskelig å identifisere årsaken. Diagnosen kan også gi andre symptomer, avhengig av hvor svulstene utvikler seg. Det kan dreie seg om nummenhet, ilinger og svakhet i muskulatur (3).
Svulstene vokser gjerne langsomt og utvikler seg svært sjelden til å bli ondartede. Ved SMARCB1- genfeil er det påvist noen få tilfeller av ondartet nerveskjedetumor MPNST (malign perifer nerveskjede tumor), ondartet nyresvulst og andre kreftformer (1).
Pleksiforme nevrofibromer er beskrevet hos noen få pasienter. Men Cafe-au-Lait- flekker, fregner i lysker og armhuler og hudnevrofibromer er tegn på NF1 eller NF2, ikke Schwannomatose.
Schwannomatose innebærer ikke kognitive vansker.
.
Diagnostikk
Diagnostiske kriterier for sikker Schwannomatose.
Følgende kriterier ble lagt til grunn for en sikker Schwannomatose-diagnose ved en konsensuskonferanse i 2005 og modifisert i 2006 (1) Kriterier for gentesting er lagt til i 2017 (6):
Personer over 30 år:
– To eller flere schwannomer som ikke ligger i huden (ikke-dermale), og minst ett mikroskopisk (histologisk) diagnostisert schwannom.
– Har ikke tegn til tosidige vestibulære svulster (høre-likevekstsnerven), på MR-undersøkelse. (Ensidig svulst der eller meningiom utelukker ikke diagnosen).
– Har ingen kjent NF2-mutasjon
eller
– Har et schwannom som ikke er tilknyttet høre-likevektsnerven i tillegg til en førstegradsslektning med påvist Schwannomatose etter ovenstående kriterier.
Diagnostiske kriterier for mulig Schwannomatose:
Personer under 30 år:
– Som har to eller flere ikke-dermale schwannomer, minst ett histologisk diagnostisert.
– Mangler tegn på svulst på høre-likvektsnerven på MR-undersøkelse.
– Har ingen kjent NF2-mutasjon.
eller
– Har røntgenforandringer tilsvarende ikke-vestibulær schwannom og førstegradslektninger som tilfredsstiller kravene til sikker Schwannomatose.
Personer over 45 år:
– Som har to eller flere ikke-dermale schwannomer, minst et histologisk diagnostisert.
– Mangler symptomer fra høre-likvektsnerven.
– Har ingen kjent NF2-mutasjon.
eller
– Har røntgenforandringer tilsvarende ikke-vestibulær schwannom og førstegradslektninger som tilfredsstiller kravene til sikker Schwannomatose.
Personer som tilfredsstiller kriteriene, men der funnene er begrenset til en del av kroppen, kan ha schwannomatose som mosaikk (1).
Tidligere var det bred enighet om at schwannom på høre- og likevektsnerven (vestibularis-nerven) ikke var forenlig med diagnosen Schwannomatose, og dette ble da klassifisert som NF2. I 2015 ble det hos noen få personer med LZTR1-genfeil beskrevet vestibularis schwannom. Det er reist spørsmål om dette kan ha noe å gjøre med fenomenet redusert penetrans, det vil si hvordan en genfeil kan slå ut eller komme til uttrykk hos enkeltindivider (4).
Genetisk testing er viktig, men vanskelig og må omfatte så vel NF2-genet, SMARCB1 og LZTR1 helst i blod og svulstvev. Men testene kan ikke utelukke Schwannomatose, fordi flere gener enn de vi kjenner til kan være involvert ved denne tilstanden (1).
.
Behandling
Det finnes per i dag ingen årsaksrettet, medisinsk behandling for Schwannomatose. Behandlingen rettes mot symptomene og eventuelle komplikasjoner og må tilpasses den enkelte. Det vil ofte være behov for tverrfaglig oppfølging med flere involverte spesialister, særlig nevrokirurger.
Svært mange personer med Schwannomatose plages med smerter (1,2,4,5). Det er ikke alltid samsvar mellom utbredelse og størrelse av svulstene og den enkeltes sykdomsopplevelse og smerteplager. Noen opplever smerter som er vanskelig å relatere til bestemte svulster.
Smertebeskrivelsen kan også være av mer diffus karakter. Smerteproblematikken kan være vanskelig å håndtere medisinsk. Det foregår forsøk med medikamentell behandling av svulstene. Kirurgi kan være effektiv behandling for noen av svulstene ved Schwannomatose.
Dersom en får fjernet alt svulstvev, forsvinner ofte smertene. I andre tilfeller vil behandlingen bestå av kontroller og ulike tiltak for smertelindring. Ofte er smertene kroniske og så sterke at det er nødvendig med henvisning til smerteklinikk (1).
Personer med mistenkt Schwannomatose bør henvises spesialist i medisinsk genetikk for utredning, diagnostisk testing og genetisk veiledning.
.
Kilder
2. Nicholas A. Koontz, Andrea L. Wiens, et al. Schwannomatosis: The Overlooked Neurofibromatosis? American Journal of Roentgenology June 2013, Volume 200, Number 6 3. Schwannomatosis /Neurology and neurosurgery – Johns Hopkins Medicine
4. Smith MJ, Kulkarni A, Rustad C, et al. Vestibular schwannomas occur in schwannomatosis and should not be considered an exclusion criterion for clinical diagnosis. Am J Med Genet A 2012; 158A:215. 5. Schwannomatosis / Genetic and Rare Diseases Information, GARD
6, Kehrer-Sawatzki H, Farschtschi S, Mautner VF et al. The molecular pathogenesis of schwannomatosis, a paradigm for the co-involvement of multiple Tumour Suppressor Genes In Tumorigenesis. Hum Genet. 2017;136:129–148.
Diagnosebeskrivelsen er faglig oppdatert juni 2023.
