Medisinsk beskrivelse av metakromatisk leukodystrofi

Metakromatisk leukodystrofi (forkortes MLD) er en alvorlig arvelig, fremadskridende sykdom som primært rammer nervesystemet. Sykdommen deles inn i tre hovedformer; sen-infantil, juvenil og adult form, avhengig av når symptomene starter.

Navnet metakromatisk, meta = felles, kroma = farge, dystrofi = forstyrrelse, kommer av den gulbrune fargen på avleiret fettvev i cellene når det ses i spesialfarger i mikroskop. Sykdommen rammer også andre organer som nyrer, binyrer, lever, galleblære og bukspyttkjertel.

Forekomst 

Det er vanskelig å si noe eksakt om forekomsten, men internasjonal litteratur beregner den til å være fra 1-4 pr 100 000 fødsler (1). I Norge tilsvarer dette at det gjennomsnittlig fødes rundt ett barn med MLD pr år. 

Årsak 

Sykdommen skyldes vanligvis mangel på enzymet arylsulfatase A (ARSA). Dette enzymet deltar i nødvendig omdanning og nedbrytning av cerebrosidsulfat, et fettstoff som forekommer rikelig i nervesystemet, spesielt i celleveggene og i myelin. Myelin omgir og isolerer nerveutløperne fra nervecellene, både i det sentrale og i det perifere nervesystemet. Myelin er en dynamisk struktur som lages, brytes ned og gjenoppbygges. Nedbrytningen skjer i en del av cellene som kalles lysosomer og sykdommen MLD er en lysosomal avleiringssykdom. Unntaksvis skyldes MLD en mutasjon i PSAP-genet som også kan føre til mangel på enzymet ARSA. (2) 

Arvelighet 

Sykdommen skyldes en sykdomsgivende forandring i genet arylsufatase A genet. Det er en viss sammenheng mellom genfeilen og hvilken type av MLD den gir. Genet arves autosomalt recessivt (vikende), det vil si at begge foreldrene er anleggsbærere. Barnet må arve sykdomsgenet fra begge foreldrene for å få tilstanden. Det er 25 % risiko for at dette skal skje. I 50 % av tilfellene blir barna anleggsbærere, men er selv friske. Det er 25 % sjanse for at barnet blir friskt uten å bli anleggsbærer for sykdommen. Det er mulig å gjøre fosterdiagnostikk på prøver tatt av fostervann eller morkake. Det anbefales genetisk veiledning. Fastlege kan henvise til dette.  

Symptomer og forløp  

Metakromatisk leukodystrofi kan deles inn i tre former, avhengig av i hvilken alder sykdommen debuterer. (3) En vanlig inndeling er: sen-infantil når sykdommen debuterer i 1 til 2 års alder. juvenil når sykdommen debuterer i 4 til 6 års alder frem til pubertet (20-30%) og en adult form ved debut etter puberteten (15-20%). Ved alle tre formene vil kognitive og fysiske ferdigheter svekkes over tid. 

Den sen-infantile formen av MLD er den vanligste, den mest alvorlige og den varianten med raskest sykdomsforløp. Før tre års alder viser barnet ofte vage tegn med økende klossethet og falltendens, etter hvert tiltagende stivhet i muskulaturen (spastisitet) hvor barnet begynner å gå på tå. Tap av myelin rundt de perifere nerver kan gi tidlig utvikling av polynevropatisymptomer hvor muskelsvakhet og smerter ofte er fremtredende. Ofte vil utydelig tale og svelgvansker utvikle seg. Opplagring av sulfatider i galleblæren er vanlig. Svekket syn og/eller hørselsfunksjon og utvikling av epilepsi sees i forløpet av sykdommen. Språk og kognitive/ intellektuelle ferdigheter bevares ofte noe lenger.  

Ved juvenil form av MLD kan symptomene debutere fra fire års alder og frem til puberteten og progresjonen er saktere enn ved den infantile formen. Ofte er det endring i adferd eller motoriske symptomer med økende ustøhet og falltendens som kommer først. Perifer nevropati med svakhet og smerter, økende stivhet i muskulaturen (spastisitet) med utvikling av gangvansker, inkontinens, etter hvert også psykiske symptomer er beskrevet. 

Ved adult form av MLD merkes symptomer først etter puberteten, av og til ikke før i 30- eller 40-års alderen. Vage symptomer som endring av adferd og personlighet og nevrologiske symptomer som svakhet i muskulatur og manglende koordineringsevne, senere gangforstyrrelser og inkontinens. Perioder med tap av ferdigheter kan veksle med mer stabile perioder, og sykdomsforløpet kan strekke seg over flere dekader. En liten undergruppe har kun psykiatriske symptomer og diagnosen kan derfor være vanskelig å stille. (4,5,6) 

Diagnostikk 

Mistanke om diagnosen stilles på bakgrunn av det kliniske sykdomsbildet. Elektrofysiologiske undersøkelser av perifere nerver viser redusert nerveledningshastighet. Signalforandringer i hjernens hvite substans sees ved MR undersøkelse. Økt mengde sulfatider skilles ut i urinen og kan måles. Enzymaktivitetsanalyse av ARSA i hvite blodlegemer eller fibroblaster vil være lav. Endelig diagnose stilles ved en genetisk undersøkelse som vil påvise en mutasjon i ARSA genet.    

Behandling  

Symptomatisk og støttende behandling og tiltak er omfattende og utfordrende fordi sykdomsforløpet ofte er raskt. Stikkord er fungerende ansvarsgruppe med god kontinuitet, mulighet for direkte kontakt med lege og habiliteringstjeneste på sykehus og god kontakt med øvrig støtteapparat. 

Medisinske problemstillinger: Smertelindring kan være krevende. Symptomer fra de perifere nervene med nevropatisk smerte er ofte fremtredende. Galleveiskolikk kan forekomme. Ved økende spasmer er tøyninger, ortoser, medikamentell og kirurgisk behandling aktuelt å vurdere fortløpende. Tett oppfølging av fysio- og ergoterapeut er viktig også for å tilrettelegge for aktivitet og deltakelse. Stimulering av kroppsfunksjoner og tilpasning av hjelpemidler og omgivelser. Ved tygge- og svelgevansker er det aktuelt tidlig i forløpet å legge en matsonde direkte inn i magesekken (gastrostomi, PEG) for å sikre god ernæring. Behandle epileptiske anfall og eventuell galleveiskolikk. 

Det er viktig at hele hjelpeapparatet samordner og yter sine tjenester på en slik måte at foreldrene ikke skal behøve å bruke unødvendig tid og krefter på å få den hjelp og støtte de har behov for. Personen med diagnose og pårørende må sikres god og tett oppfølging og hjelp på alle livets arenaer.  

Det finnes pr i dag ingen etablert behandling spesifikt rettet mot sykdommen. (7) Det pågår kliniske forsøk både i USA og i Europa. Forskjellige behandlingsmetoder prøves ut. ClinicalTrials.govi er en database som gir oversikt over alle kliniske forsøk og resultatene av dem. Når det gjelder vurdering av spesifikk behandling eller diagnostikk, ligger dette utenfor Frambus kompetanseområde.  

“Nye muligheter for behandling ved sjeldne diagnoser” er et informasjonsskriv gitt ut av Frambu. Skrivet gir en kort, generell innføring om utprøvende og eksperimentell behandling og forsøker å svare på vanlige spørsmål om dette.  

Kilder

1. Socialstyrelsen Metakroamtisk Leukodystrofi  publisert 20.01. 201
2. Fenu S, Castellotti B, Farina L, et al. Saposin B deficiency as a cause of adult-onset metachromatic leukodystrophy. Neurology. 2019;93(7):310–312. doi:10.1212/WNL.0000000000007951
3. GeneReviews Arylsulfatase Deficiency oppdatert 07.02. 201
4. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 57 (2), 74-76 Feb 2018: Slowly Progressive Psychiatric Symptoms: Think Metachromatic Leukodystrophy
5. Nevrologi.legehandboka.no leukoencefalopatier med debut i voksen alder oppdatert 2019
6. Beerepoot S, Nierkens S, Boelens JJ, Lindemans C, Bugiani M, Wolf NI. Peripheral neuropathy in metachromatic leukodystrophy: current status and future perspective. Orphanet J Rare Dis. 2019;14(1):240. Published 2019 Nov 4. doi:10.1186/s13023-019-1220-4
7. UptoDate Metachromatic Leucodystrophy 2020 

ULF.org  United Leucodystrophy Foundation en frivillig organisasjon for familier med barn med leukodystrofier 

Teksten er faglig oppdatert mai 2020.

Vil du dele dette med noen andre?