Medisinsk beskrivelse av metakromatisk leukodystrofi

Medisinsk beskrivelse av metakromatisk leukodystrofi

Forkortes MLD. Tilhører gruppen hvit substanssykdommer.

Metakromatisk leukodystrofi er en alvorlig arvelig, fremadskridende sykdom som primært rammer nervesystemet. Sykdommen deles inn i tre hovedformer: sen-infantil, juvenil og adult form, avhengig av når symptomene starter (1).

Navnet metakromatisk (meta = felles, kroma = farge, dystrofi = forstyrrelse) kommer av den gulbrune fargen på avleiret fettvev i cellene når det ses i spesialfarger i mikroskop. Sykdommen rammer også andre organer som nyrer, binyrer, lever, galleblære og bukspyttskjertel.


Forekomst

Forekomsten er i internasjonal litteratur beregnet å være fra 1-4 /100 000 fødsler per år (4). I Norge, med cirka 65 000 fødsler årlig, fødes gjennomsnittlig én person med MLD per år.

Årsak
Sykdommen skyldes vanligvis mangel på enzymet arylsulfatase A (ASA). Unntaksvis er den forårsaket av en mutasjon i PSAP genet (2). Arylsulfatase er et enzym som deltar i nødvendig omdanning og nedbrytning av cerebrosidsulfat, et fettstoff som forekommer rikelig i nervesystemet, spesielt i celleveggene og i myelinet. Myelin omgir og isolerer axonet (nerveutløperne fra nervecellene) både i det sentrale nervesystemet og i det perifere nervesystemet. Myelin er en dynamisk struktur som lages, brytes ned og gjenoppbygges. Nedbrytningen skjer i en del av cellene som kalles lysosomer og sykdommen MLD er en lysosomal avleiringssykdom.

Arvelighet
Sykdommen skyldes en genfeil som arves autosomalt recessivt (vikende), det vil si at begge foreldrene er anleggsbærere. Barnet må arve sykdomsgenet fra begge foreldrene for å få tilstanden og det er ved hver graviditet 25 % risiko for at dette skal skje. I 50 % av tilfellene blir barna anleggsbærere, men er selv friske. Det er 25 % sjanse for at barnet blir friskt uten å bli anleggsbærer for sykdommen. Det er mulig å gjøre fosterdiagnostikk på prøver tatt av fostervann eller morkake. Det anbefales genetisk veiledning. Fastlege kan henvise til dette.

Symptomer og forløp
Metakromatisk leukodystrofi kan deles inn i tre former, avhengig av i hvilken alder sykdommen debuterer (3, 5).  En vanlig inndeling er:

• sen-infantil når sykdommen debuterer i 1 til 2 års alder (50-60% av tilfellene)
• juvenil når sykdommen debuterer i 4 til 6 års alder frem til pubertet (20-30% av tilefellene)
• adult form ved debut etter puberteten (15-20% av tilefellene)

Den sen-infantile formen er den vanligste, den mest alvorlige og den formen som har raskest sykdomsforløp.

Her er de første nevrologiske tegnene ofte svakhet (hypotoni), klossethet, falltendens, etter hvert økende stivhet i muskulaturen (spastisitet) med tå-gange. Tap av myelin rundt de perifere nerver kan gi tidlig utvikling av symptomer på polynevropati hvor muskelsvakhet og smerter ofte er fremtredende, i tilegg til endret sensibilitet. Samtidig brytes myelinet i hjernen og det sentrale nervesystem ned. Utydelig tale og svelgvansker kan utvikle seg. Sykdomsutviklingen er ofte rask og alvorlig. Tap av syn og/ eller hørselsfunksjon og utvikling av epilepsi kan utvikle seg i forløpet av sykdommen. Språk og kognitive/ intellektuelle ferdigheter bevares ofte noe lenger.

Ved juvenil form kan symptomene debutere med fallende skoleprestasjoner, endring i adferd, motoriske symptomer med økende ustøhet og falltendens. Perifer nevropati med svakhet og smerter kan utvikle seg. Etter hvert økende stivhet i muskulaturen (spastisitet), med utvikling av gangvansker, inkontinens, etter hvert også psykiske symptomer.

Ved adult form sees symptomer først etter puberteten, av og til ikke før i 40-50-årsalderen. Vage symptomer som endring av adferd og personlighetsforandringer kan sees. Nevrologiske symptomer som svakhet og manglende koordineringsevne, etter hvert gangforstyrrelser og inkontinens. Perioder med tap av ferdigheter kan veksle med mer stabile perioder, og sykdomsforløpet kan strekke seg over flere tiår.

Diagnostikk
Det kliniske sykdomsbildet, MR-undersøkelse av hjernen som påviser forandringer i hvit substans, og nevrologisk og nevrofysiologiske undersøkelser kan gi mistanke om diagnosen. Urin til metabolsk screening vil kunne påvise typiske metabolitter, økt mengde sulfatider i urinen. Endelig diagnose stilles ved enzymaktivitetsanalyse av Arylsulfatase A (ARSA) i hvite blodlegemer eller fibroblaster. Direkte genetiske undersøkelser kan påvise en sykdomsgivende mutasjon i ARSA-genet.

Behandling
Symptomatisk og støttende behandling er omfattende og utfordrende, fordi sykdomsforløpet ofte er raskt.

Hovedområder for medisinsk behandling:

• Smertelindring. Nevropatisk smerte er ofte fremtredende.
• Ernæring. Innlegging av matsonde direkte inn i magesekken (gastrostomi, PEG) tidlig i forløpet.
• Anfallskupering. Anti-epileptiske medikamenter motvirker epileptiske anfall.
• Behandling av spasmer. Øvelser, ortoser, skinner samt medikamentell behandling i form av  Botox lokalt, vurdere nytten av Baklofenpumpe,  Fysio og ergoterapi er nødvendig for å bevare funksjoner lengst mulig.

Det finnes pr i dag ingen etablert, godkjent behandling spesifikt rettet mot sykdommen(1). Det pågår kliniske forsøk  både i USA og i Europa.  Forskjellige behandlingsmetoder prøves ut. ClinicalTrials.gov  er en database som gir oversikt over kliniske forsøk og resultatene av dem. “Nye muligheter for behandling ved sjeldne diagnoser” er et informasjonsskriv gitt ut av Frambu. Skrivet gir en kort, generell innføring om utprøvende og eksperimentell behandling og forsøker å svare på vanlige spørsmål om dette. Når det gjelder vurdering av spesifikk behandling eller diagnostikk, ligger dette utenfor Frambus kompetanseområde.

Andre aktuelle tiltak
Det er viktig at hele hjelpeapparatet samordner og yter sine tjenester på en slik måte at foreldrene ikke skal behøve å bruke unødvendig tid og krefter på å få den hjelp og støtte de har behov for. Personen med diagnose og pårørende må sikres god og tett oppfølging og hjelp på alle livets arenaer.

Referanser
1. van Rappard DF, Boelens JJ, Wolf NI. Metachromatic leukodystrophy: Disease spectrum and approaches for treatment. Best practice & research Clinical endocrinology & metabolism. 2015;29(2):261-73.

2. Cesani M, Lorioli L, Grossi S, Amico G, Fumagalli F, Spiga I, et al. Mutation Update of ARSA and PSAP Genes Causing Metachromatic Leukodystrophy. Human mutation. 2015.

3. Fluharty AL. Arylsulfatase A Deficiency. In: Pagon RA, Adam MP, Ardinger HH, Wallace SE, Amemiya A, Bean LJH, et al., editors. GeneReviews(R). Seattle (WA): University of Washington, Seattle. All rights reserved; 1993.

4. Socialstyrelsen Metakroamtisk Leukodystrofi publisert 20.01. 2014

5. GeneReviews Arylsulfatase Deficiency oppdatert 07.02. 2014

Teksten er oppdatert november 2015

Vil du dele dette med noen andre?