Prioritering i helsevesnet: Hvem skal få hjelp, og hvordan kan vi avgjøre det?

Reidun Førde

– Vi prioriterer fordi vi vil, av hensyn til de som ikke kan slåss for egne interesser, men også fordi vi må, sier professor Reidun Førde på senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo. Å prioritere hvem som skal få behandling er et etisk og økonomisk dilemma alle som jobber med sjeldne diagnoser sliter med.

Noen sjeldne diagnoser kan behandles. Men behandlingen er ofte dyr og kan være krevende både for den som skal få den og de pårørende.

Professor Reidun Førde på senter for medisinsk etikk ved Universitetet i Oslo møter denne problematikken daglig.

– Noen er imot at helsepersonell skal prioritere i det hele tatt, og noen leger velger å tenke at den som sitter på kontoret akkurat der og da alltid skal ha forrang. De tenker at pasientens behov og interesser alltid skal styre dem. Men hva med de man ikke kjenner til? Det kan alltid finnes noen som trenger behandlingen mer, sier Førde.

Hun holdt foredrag om verdigrunnlaget for prioriteringsarbeidet i Norge under Frambus fagseminar om kompetansesentrenes rolle ved nye behandlingsmetoder for sjeldne diagnoser.

Ressursbruk gjør det vanskelig

For mange leger og annet helsepersonell er det ressursbruk som styrer hvem som skal få behandling og hvilken behandling som skal gis.

– Prioritering er rett og slett rangering av tjenester basert på ulike prinsipper. Da er det viktig å ha åpne prinsipper som gir rettferdighet, og som fører til at alle behandles likt.

Førde understreker at en prioritering skal være basert på sosialdemokratiske prinsipper og lik uansett hvor du befinner deg.

– Det skal ikke være noe forskjell på lommeboka di, og du skal få hjelp avhengig av behovet du har. Vi kan ikke ha skjult prioritering.

Dermed må ikke de som orker å stå på og som kjemper seg gjennom byråkratiet være de eneste som får hjelp.

– Det blir en en kollisjon av verdier. De taleføre med god utdanning og mer penger har en tyngre hånd på rattet enn fiskerkona på en øy i Nord-Norge. Selv om de har samme diagnose. Sånn kan det ikke være. Hvis noen får en sterkere stemme inn går det på bekostning av de som kanskje trenger ressursene mer, men ikke kan gi en stemme nettopp fordi de ikke har ressurser.

Etikken er vanskelig

De etiske problemene blir stadig en utfordring i prioriteringsdebatten, og mange synes at å ta hensyn til ressursene aldri bør gjøres.
– Men vi priorterer ikke bare fordi vi vil, men fordi vi må av hensyn til de tause taperene som ikke har noen stemme. Kritikerne setter solidaritet med de svakeste opp mot god utnytting av ressurser. Skal man hjelpe de sykeste uavhengig av gevinst, eller velge de som er mindre syke og som da kanskje bidrar mer i samfunnet om de får behandling?

Samtidig må det prioriteres med hensyn til andre viktige helseområder.

– Andre ting kan gi større effekt på helsetjenester til folk flest. Trygge veier, gode barnehager og mindre sosioøkonomiske forskjeller gir god helse. Vi kan ikke bare si at det skal mer penger inn i helsevesenet, det går alltid utover andre ting. Vi prioriterer når vi plasserer i rekkefølge eller kø, og setter dem først. I dagens samfunn er det ikke så lett å snakke om de som står bakerst, men man snakker om de som står først. Vi rasjonerer også, utsetter eller holder tilbake behandling som er nyttig. Man må lage gode systemer slik at de som faktisk ikke trenger sykehus ikke kommer dit heller, sier Førde.

Kriterier er ingen trylleformel

Førde understreker at man ikke alltid kan tenke at nytte er lik effekt.
– Krieterier er ingen trylleformel. Det ender med å favorisere de tilstandene som det er lett å måle effekt av, de akutte tilstandene der man går inn i behandling som syk og ut igjen som frisk. Men hvordan skal man måle nytten når man aldri blir helt frisk? Hvor viktig er egentlig resultatet, hva er alvorligheten av diagnosen og hva er resultatet av å få behandling?

Hun mener at det er for stor avstand mellom prioriteringsteori og praksis, og minner om at det finnes mange skjulte prioriteringsaktører.

– Det er profesjonsinteresser, som pasientorganisasjoner, helsepersonell og legeforeningen, og det er spesialitetenes prestisje. Det er “finere” å ha en sykdom som har med hjertet å gjøre enn psykiske plager. Så har vi helsepersonell som ikke ønsker å prioritere, hvordan helsetjenestene er organisert ulike stede rog konservatisme der noe har blitt gjort på en bestemt måte bestandig og helst skal fortsette med det.

Hun trekker også fram finansieringsreformer, juss og pasientrettigheter, nye lekemidler og teknologi og at media helst vil skrive om andre saker enn de som kanskje hadde fortjent oppmerksomhet.

Hva er helsegevinst?

Et viktig punkt i prioriteringsdebatten er hva helsegevinst egentlig er.

– Helsegevinst kan ha noe å gjøre om behandlingen øker levetiden, om den gir bedre livskvalitet både psykisk og fysisk, men også med tanke på verdighet. Øker det også livskvaliteten til pårørende? Noe som er belastende for hele familien, kanskje til og med for en hel skoleklasse, kan også tas med i regnskapet. I tillegg må man se på om det øker gevinsten for samfunnet, uten å ramme de svakeste i vurderingen.

Førde mener man ikke bare kan prioritere det som er målbart. Prioriteringen må også knyttes til verdighet.

– Man må se på hvor alvorlig en tilstand er og hvor stor betydning behandling har. Man må klare å se på forholdet mellom helsegevinsten og ressursbruken. Gjør vi mindre smertefulle prioriteringer får vi råd til mer. Vi kommer ikke unna å priotitere, men vi hadde fått noen mindre smertefulle prioriteringer om vi gjorde det. Selv der det er opplagt at helsegevinsten er minimal tør man ikke tenke på ressursbruken. Det må vi begynne med.

Vil du dele dette med noen andre?