Medisinsk beskrivelse av raskt fremadskridende sykdom

Med betegnelsen raskt fremadskridende sykdom som rammer sentralnervesystemet menes svært sjeldne hjernesykdommer hos barn, som har en genetisk årsak. Ordet nevrodegenerativ sykdom blir også brukt om slike sykdommer. Gruppen består først og fremst av medfødte, arvelige stoffskiftesykdommer som kan ramme hjernen allerede fra barneårene. Det er beskrevet over 500 ulike slike sykdommer.

Forekomst og årsak 

De fleste av sykdommene er meget sjeldne. Det fødes om lag 3-4 barn i Norge hvert år med en raskt fremadskridende sykdom som har en genetisk årsak. Det er ikke en klart avgrenset sykdomsgruppe, men består av mange enkeltsykdommer, som hver for seg er svært sjeldne. Skade, infeksjoner eller immunologiske reaksjoner er en mer vanlig årsak til hjernesykdom enn en genetisk årsak.

Sykdommene kan inndeles på ulike vis, men har det felles at den underliggende sykdomsårsaken er en feil på arvestoffet.

Arv

De aller fleste av disse sykdommene arves autosomalt recessivt, det vil si at begge foreldrene må ha sykdomsanlegget for at sykdommen skal komme til uttrykk. I slike tilfeller er det 25 % risiko for at hvert av deres barn skal få sykdommen og 50 % sannsynlighet for at de skal bli bærere av arveanlegget. Noen få av sykdommene har x-bundet arvegang, det vil si at mor er anleggsbærer og kun sønner kan få sykdommen, mens døtre kan bli bærere.

Sykehuslege eller fastlege bør tilby familien genetisk veiledning. Dersom genfeilen er kjent fra andre i familien, er det mulig å gjøre prenatal diagnostikk.

Diagnostikk

Barnets sykehistorie er et av de viktigste diagnostiske redskapene. Tap av ferdigheter barnet tidligere har kunnet, vil kunne rette mistanke mot en bakenforliggende fremadskridende sykdom. Det er ofte meget vanskelig å stadfeste hvorvidt barnet taper enkelte ferdigheter på et tidlig stadium av sykdommen. Dette fordi barnet jo er inne i en fase av livet med rask utvikling på alle områder. Likeledes kan økende symptomer og tegn på en nevrologisk sykdom gi mistanke, eksempelvis epilepsi eller økende spastisitet. Vanlige blodprøver, metabolske undersøkelser og MR av hjernen benyttes som ledd i utredningen. Nye genetiske metoder, som genpanel der man tester mange ulike sykdommer samtidig, brukes nå tidlig i utredningen. Genetikere kan hjelpe til med å velge rett fremgangsmåte, for eksempel genpanel, exomsekvensering eller testing av enkeltgen. Det er fortsatt hensiktsmessig å få diagnosen bekreftet ved enzymanalyse.

Symptomer, komplikasjoner og forløp

Raskt fremadskridende sykdommer gir seg til kjenne tidlig i sykdomsforløpet, først og fremst gjennom uspesifikke symptomer og tegn som for eksempel mistrivsel, dårlig tilvekst, brekninger, økende ustøhet, smerter, synstap eller epilepsi. Siden slike symptomer rammer mange barn, og som oftest har andre og mindre alvorlige årsaker, kan diagnostiseringsprosessen forsinkes.

Det er stor variasjon fra sykdom til sykdom i hvordan den arter seg og det er også stor variasjon fra person til person innad i hver enkelt sykdomsgruppe. Selv søsken med samme sykdom kan ha forskjellig sykdomsforløp. Generelt sett vil stopp i forventet psykomotorisk utvikling eller tap av tidligere ervervede ferdigheter være et mulig tidlig tegn på en nevrodegenerativ sykdom og kreve rask og omfattende medisinsk utredning.

Tap av ferdigheter kan være vanskelig å oppdage siden en rask psykomotorisk utvikling skjer samtidig. Både kognitive og fysiske funksjoner kan påvirkes. Hos eldre barn er symptombilde mer lik det man ser hos voksne.  Noen av sykdommene gir seg til kjenne som mer akutte, eventuelt dramatisk forløpende sykdomsepisoder i forbindelse med relativt vanlige ekstra påkjenninger som infeksjoner i luftveier eller mage-/tarmkanal.

Medisinsk oppfølging og behandling

Frambus erfaring er at kontinuitet og forutsigbarhet er svært viktige grunnleggende elementer i arbeidet med raskt fremadskridende sykdommer. Samordnede støttetiltak for familien, med opprettelse av en ansvarsgruppe og utarbeidelse av en individuell plan med konkrete mål og klar ansvarsfordeling, er til god hjelp. Godt samarbeid mellom spesialisthelsetjenesten og kommunale instanser er viktig i dette arbeidet.

Der akutte situasjoner kan tenkes å oppstå, vil utarbeidelse av en akuttplan være nyttig. Ved sykdommer der endringer i symptombildet skjer raskt, hvor nye symptomer oppstår og mange instanser er involvert, blir det ekstra viktig med forutsigbarhet og kontinuitet, skriftlige retningslinjer og konkrete planer.

Årsaksrettet behandling er per i dag kun tilgjengelig for enkelte av de raskt fremadskridende sykdommene som rammer sentralnervesystemet. Det pågår imidlertid mye forskning, noe som gir håp for fremtiden. Les mer om dette i vår temaartikkel om behandling ved sjeldne diagnoser.

Det finnes mange ulike former for årsaksrettet behandling. Felles for disse er at de bremser sykdomsforløpet, men de vil ikke stoppe sykdommen helt. Genterapi retter seg mot den underliggende sykdomsgivende genforandringen. Det skjer enten på DNA- eller RNA-nivå. Mange forskjellige fremgangsmåter forsøkes. Benmargstransplantasjon kan erstatte syke hvite blodlegemer med friske hvite blodlegemer som har normalt DNA og som kan produsere virksomt protein. Andre behandlingsformer retter seg mot proteinet genet koder for. Enzymerstatningsterapi er en slik behandlingsform. Substratreduksjonsterapi forhindrer opphopning av uheldige opplagringsprodukter.

Nyfødtscreening er aktuelt der det finnes behandling. Det er av stor betydning å starte så tidlig som mulig for å hindre at sykdommen får gjort stor skade.

Symptomrettet behandling og følgetilstander

For de aller fleste av disse sykdommene handler behandlingen mest om symptomlindring og individuell tilrettelegging. Mange av utfordringene er felles, uavhengig av diagnose. Det blir derfor aktuelt med flere av de samme tiltakene. Hovedområder for medisinsk behandling kan være:

Smerter
Smerter hos barn med en fremadskridende sykdom kan være undervurdert, sammensatt og vanskelig å behandle. Ikke alle barn har smerter og noen har smerter kun i enkelte faser av sykdomsforløpet. Noen vanlige årsaker til at barnet kan ha smerter er spastisitet/stivhet i muskulatur, feilstillinger i skjelettet, symptomer fra mage-tarmsystemet som gastroøsofageal refluks og obstipasjon, smerter fra nervesystemet, prosedyrer og operative inngrep. Les mer om smertevurdering av barn hos Norsk Barnesmerteforening og Helsebiblioteket.

Det finnes mye god kompetanse rundt smertebehandling for barn, både regionalt og nasjonalt. Barnehabiliteringstjenesten er ofte den naturlige samarbeidspartneren.

Medikamentell smertebehandling for barn følger nasjonale retningslinjer.

Smertebehandling som ikke innbefatter medikamenter må alltid inkluderes og kan ha stor effekt. Eksempler på ikke-medikamentell smertelindring kan være musikk, avledning eller avspenning. Det må her tas utgangspunkt i det enkelte barnet.

Anfall og epilepsi
Ulike type anfall, smerte og stivhet er vanlig og det kan oppleves som vanskelig å skille. Epilepsi kommer ofte i kjølvannet av en raskt fremadskridende hjernesykdom, men kan være svært vanskelig å tolke. Anfallene kan ofte forandre seg over tid og i perioder variere i hyppighet og intensitet. Skriftlige retningslinjer for den enkelte utarbeides i samråd med ansvarlig lege.

Les mer om epilepsi her:

• helsebiblioteket.no
• helsenorge.no
• Norsk epilepsiforbund

Nedsatt lungefunksjon
Barn med en raskt fremadskridende sykdom kan lettere få nedre luftveisinfeksjoner på grunn av redusert aktivitet og nedsatt puste- og hostekraft. Noen har god nytte av C-PAP og hostemaskin. Barnet bør vurderes av lungelege og fysioterapeut med spesialkompetanse på lungefysioterapi.

Stillingsendringer er virksomt for å motvirke eller redusere slimdannelse og øke muligheten for å hoste opp slimet. Les mer om fysioterapi ved raskt fremadskridende sykdom her

Spastisitet
Endringer i spenningstilstand i muskulatur er vanlig ved raskt fremadskridende sykdom. Som regel forekommer økt tonus (spastisitet), som ofte er smertefullt, med feilstillinger (kontrakturer) i ledd som følge. Det vil være behov for å sette i gang tiltak raskt etter vurdering av fysioterapeut og lege.

Medikamenter og injeksjoner med botulinum toksin kan vurderes. Ofte vil tiltak som tøyningsøvelser, posisjonering, ortoser (skinner) og ståhjelpemidler være viktig. Les mer om fysioterapi ved raskt fremadskridende sykdom her

Ernæring
Til tross for ulikheter, vil de fleste som har en raskt fremadskridende sykdom i løpet av sykdomsutviklingen oppleve spise- og ernæringsvansker. For noen er det avgjørende å vurdere og iverksette tiltak kort tid etter at diagnosen er stilt, ettersom ernæringsvanskene utvikles raskt og er en sentral del av de utfordringene som oppstår tidlig. Andre vil leve mange gode år uten spesielle utfordringer før tiltagende problemer kan oppstå gradvis og over lang tid. Ernæringsvansker kan opptre som tygge- og svelgevansker eller som sviktende matlyst, kvalme, brekninger og synlig ubehag ved inntak av mat.

Ved tygge- og svelgevansker vil tilpassing og tilrettelegging av konsistensen på mat og drikke gjøre det lettere å spise og drikke. Det kan også være aktuelt å tilsette næringstett mat i kosten eller næringsdrikker. Når vanlig tilpassing av matens konsistens og berikning av maten ikke lenger er tilstrekkelig eller det å spise legger beslag på for stor andel av den våkne tiden, bør man tenke alternative metoder for tilførsel av mat og drikke. Innlegging av matsonde direkte inn i magesekken (gastrostomi/PEG) kan være aktuelt.

Det kan være en spesiell utfordring å kjenne igjen og skille symptomene på redusert ernæringsstatus fra andre symptomer assosiert med den forventede utvikling ved en raskt fremadskridende sykdom. For å gjøre en grundig vurdering og komme med gode råd om tiltak, kreves en tverrfaglig tilnærming. Aktuelle fagpersoner i tillegg til lege er klinisk ernæringsfysiolog, sykepleier, logoped, fysioterapeut og ergoterapeut. Les mer om ernæringsvansker ved raskt fremadskridende sykdom her

Forstoppelse og diaré
Forstoppelse er et vanlig problem som kan være lett å overse og som har stor innvirkning på daglig funksjon. Utilstrekkelig væsketilførsel, lavt inntak av fiber og manglende fysisk aktivitet, sammen med generell svekkelse av tarmens transportfunksjon er de viktigste årsakene. Noen medikamenter kan gi en tendens til eller forverre forstoppelse. Ikke så sjelden kan forstoppelse også forårsake diaré. Behandling av endret tarmfunksjon vil være de samme som for andre som plages av enten forstoppelse og/eller diaré.  Les mer om diare og forstoppelse i Nasjonal faglig retningslinje for palliasjon til barn og unge.

Gastroøsofageal refluks 
Når surt mageinnhold går tilbake i spiserør og svelg kalles det gastroøsofageal refluks (GØR, ofte bare kalt refluks eller sure oppstøt). Dette er vanlig ved fremadskridende sykdommer. Årsaken er redusert muskelfunksjon mellom magesekk og spiserør. Dette kan føre til smerter og ubehag, spesielt i liggende stilling og kan være årsak til urolig søvn. Refluksepisoder kan av og til forveksles med epileptiske anfall. Spisevegring, redusert matlyst, brekninger og oppkast kan være forårsaket av refluks. Gjentagende luftveisinfeksjoner, hoste og pustebesvær kan være symptomer på aspirasjon, det vil si at væske og/eller mat har kommet over i øvre og nedre luftveier.

Heving av hodeenden og syrehemmende medikamenter er god behandling når det påvises refluks. Les mer i vår temaartikkel om gastroøsofageal refluks.

Sykdomsforløp

Selv om det er flere fellestrekk ved de raskt fremadskridende sykdommene, har hver av sykdommene sitt naturlige forløp. Noen er svært raske, mens andre svinger en del. Det man vet om sykdommen, er basert på samlet kunnskap om en gruppe og sier lite om enkeltindividet. Hvert barn er forskjellig. Selv mellom syke søsken som har arvet nøyaktig de samme sykdomsgivende forandringene, kan det være betydelig forskjell i hvordan sykdommen forløper. Det er derfor umulig å forutsi sikkert hvordan forløpet vil arte seg. Av erfaring kan likevel noe generelt sies:

• Jo tidligere sykdommen starter, jo mer alvorlig er den og jo raskere vil forløpet som regel være. Men også her kan det være mange unntak.
• Dersom symptomene kommer i rask rekkefølge og sykdommen forverrer seg raskt, så vil den som regel fortsette med det i tiden fremover også.
• Det skjer mye på forsknings- og behandlingsfronten. Skriftlig informasjon om diagnose og prognose kan derfor raskt bli utdatert. Tiltak og oppfølging som settes i gang nå er ofte mer omfattende enn tidligere. Dette kan påvirke livskvalitet og leveutsikter positivt.

Kilder

• https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/palliasjon-til-barn-og-unge
• https://www.helsebiblioteket.no/pediatriveiledere

 

Denne artikkelen ble faglig oppdatert i mai 2020

.