Medisinsk beskrivelse av mannosidose
Det finnes to kjente undertyper; alfamannosidose og betamannosidose
Forekomst
Mannosidose er en svært sjelden sykdom (forekomsten av den vanligste formen, alfamannosidose, har i ulike befolkninger vært rapportert å være 0,1-0,2 per 100 000 innbyggere (1,2). Den nøyaktige forekomsten er ikke kjent.
I likhet med sykdommene aspartylglukosaminuri, fukosidose og sialidose (mukolipidose type I), er mannosidose en arvelig, medfødt stoffskiftesykdom med forstyrret nedbrytning av sukker- proteinforbindelser (glykoproteiner). Alle de nevnte sykdommene tilhører gruppen lysosomale avleiringssykdommer, som innebærer uønsket avleiring av nedbrytningsprodukter i cellenes nedbrytnings- og gjenbruksstasjoner, lysosomene. Hver for seg er de lysosomale avleiringssykdommene meget sjeldne, men samlet sett er de mindre sjeldne, da ca. 1 av 7000 nyfødte har en slik sykdom.
Årsak
Årsaken til alfamannosidose er arvelige forandringer (mutasjoner) i genet MAN2B1, som koder for enzymet lysosomal alfa-mannosidase (LAMAN).
Årsaken til betamannosidose er mutasjoner i genet MANBA, som koder for enzymet lysosomal beta-mannosidase A (også kalt mannase, 3,4). Mangelfull enzymaktivitet gir mangelfull nedbrytning av sukker-proteinforbindelser i lysosomene inne i cellene. Dette fører til opphopning og avleiring av uønskede forbindelser i cellene, noe som igjen fører til skade av vev og organer. Noen forbindelser som er rike på sukkerarten mannose, slipper ut av cellene og kan påvises i blod og urin.
Arvelighet
Begge de to kjente mannosidosene følger autosomal recessiv (vikende) arvegang (3).
En person har normalt to av hvert gen (arveanlegg); ett fra mor og ett fra far. Ved autosomal recessiv arvegang vil en person med en sykdomsgivende forandring (mutasjon) i ett av de to genene ikke bli syk. Bare personer som har mutasjon både i genet fra mor og i genet fra far får sykdommen. Foreldrene er vanligvis friske arvebærere av ett gen med mutasjon og ett gen uten mutasjon. Dette innebærer at det for hvert av søsknene til et barn med mannosidose i utgangspunktet er 25 % sannsynlighet for å ha sykdommen. Sykehuslegen eller fastlegen bør tilby foreldre til barn med mannosidose henvisning til genetisk veiledning.
Symptomer, tegn og forløp
Mannosidose påvirker nervesystemet og andre organer. Sykdomsuttrykket varierer fra en svært alvorlig nyfødtform (2) via moderat alvorlige former med skjelett- og andre organforandringer, redusert utvikling og raskt tap av funksjoner og ferdigheter (de fleste tilfellene), til mild sykdom uten skjelettforandringer, men med lærevansker eller lettere utviklingshemning (10-15 % av tilfellene). Sistnevnte diagnostiseres ofte etter 10 års alder (1,2).
De fleste nyfødte med alfamannosidose har ingen symptomer på sykdommen. Mange får gjentatte luftveisinfeksjoner med eller uten mellomørebetennelse som fører til sykehusinnleggelser i det første leveåret (1). Lever og milt kan være forstørret, men størrelsen på disse organene normaliseres som regel etter hvert. De vanligste årsakene til utredning og diagnostisering er forsinket psykomotorisk utvikling (inkludert gangutvikling) og forsinket språkutvikling (1). Hørselen er nesten alltid nedsatt, hvilket bidrar til hemming av språkutviklingen (1,3). Hørselstapet forårsakes av en kombinasjon av et nevrogent hørselstap og ledningshørselstap etter gjentatte mellomørebetennelser.
Skjelettforandringer preger etter hvert barnets utseende, og kan likne det man ser ved sykdomsgruppen mukopolysakkaridoser. Utseendet er preget av relativt stort hode med fremtredende panne, kjeve og munn, og grove ansiktstrekk. Uklarheter i øyets linser (grå stær) og hornhinner kan over tid redusere skarpsynet. Lillehjernen kan være påvirket av sykdommen, noe som gir ustøhet (ataksi). Stoffskiftefeilen kan også gi muskelsvekkelse og leddgikt. De hyppige infeksjonene i luftveiene og mage- og tarmkanalen skyldes for en stor del funksjonsfeil i immunforsvaret, med redusert evne til å danne spesifikke antistoffer ved infeksjoner. Omtrent en fjerdedel av alle med alfamannosidose får episoder med psykiatriske symptomer som er ledsaget av sinneutbrudd eller søvnforstyrrelser i tenårene (4).
Mens gjentatte infeksjoner og tilpasning i barnehage og skole ofte er de mest fremtredende problemene i barneårene, blir bevegelsesvansker med muskelsvekkelse og ustøhet det største problemet etter hvert. Forløpet er variabelt, ofte med stabile perioder fulgt av perioder med forverring. Kombinasjonen av rygg- og leddplager kan sammen med balanse- og koordinasjonsvansker gjøre det nødvendig å bruke rullestol.
De eldste personene Frambu kjenner med mannosidose, har vært i femtiårene.
Den alvorligste formen for alfamannosidose kan føre til spontan abort eller spebarnsdød på grunn av infeksjoner eller forandringer i sentralnervesystemet til barnet.
De vanligste symptomene på betamannosidose er luftveisinfeksjoner, hørselstap med påfølgende språkproblemer og utviklingshemning (5,6). Det er også rapportert om enklere skjelettforandringer. Sykdomsuttrykket har stor variasjon. Ved milde tilfeller av betamannosidose, kan det kun sees angiokeratomer i huden, mens det i alvorlige tilfeller har blitt rapportert om vedvarende eller gjentatte epileptiske anfall og lammelser (5).
Diagnostisering
Den diagnostiske prosessen begynner med klinisk nevrologisk undersøkelse, etterfulgt av analyse av blod- og urinprøver. Sukkerarter eller sukker-proteinforbindelser som har hopet seg opp i blod og urin kan påvises ved spesialundersøkelser (metabolsk screening) og antyder denne diagnosen. Hvite blodceller med små, væskefylte hulrom kan ofte sees ved mikroskopi av blodutstryk. Forekomst av mange slike kan tyde på en lysosomal avleiringssykdom, men funnet gir ingen spesifikk diagnose. Røntgenbilder kan vise ulike forandringer i skjelettet. MR-undersøkelse av hjernen kan vise endringer av den hvite substans, og hjernens væskefylte hulrom er ofte forstørret.
Diagnosen alfamannosidose kan bekreftes ved bestemmelse av aktiviteten til enzymet alfamannosidase i celler dyrket opp fra en hudprøve eller i ferske hvite blodceller. Hudcellene må dyrkes i cellekultur fordi enzymaktivitet bestemmes i levende celler. Undersøkelser av DNA gjøres ved sekvensering av genet MAN2BI (1). Rundt en tredel av personer med alfamannosidose har den samme mutasjonen i dette genet, mens resten er såkalte private mutasjoner, som bare er blitt funnet i en eller noen få familier (1).
Betamannosidose kan diagnostiseres på samme vis. Mistanken vekkes ved symptomer og funn. Påvisning av spesialle sukkermolekyer i urinen, enzymaktivitet i fibroblaster og funn av en sykdomsgivende variant i MANBA-genet vil kunne bekrefte diagnosen.
Hos foreldre som ønsker å få flere barn og som vurderer diagnostikk før fødselen, bør mutasjonssøk igangsettes i god tid før graviditeten. Dersom familiens sykdomsfremkallende mutasjoner er kjent, kan det foretas DNA-undersøkelse av prøve fra morkake eller fostervann eller i forbindelse med prøverørsbefruktning.
Dersom familiens mutasjoner ikke er kjent, kan genetisk fosterdiagnostikk utføres ved enzymanalyse av celler fra morkake eller fostervann. Generelt gir testing for mutasjoner i DNA sikrere svar enn enzymanalyse før fødselen.
Oppfølging og behandling
Ingen behandling har inntil nå vist seg å kunne helbrede mannosidose.
Noen pasienter med alfamannosidose er blitt behandlet med stamcelletransplantasjon (benmargstransplantasjon,1). Hos enkelte har dette hemmet sykdomsutviklingen i betydelig grad. Langtidseffekter av stamcelletransplantasjon ved alfamannosidose er ennå ikke tilstrekkelig dokumentert.
Enzymerstatningsterapi ved afamannosidose ble godkjent av det europeiske legemiddelverket i 2018 (7), men er så langt ikke tilgjengelig i Norge (8). Behandlingen går ut på å tilføre det manglende proteinet i blodet. Enzymet tas deretter opp av cellene i kroppen og begynner å virke der det skal. Slik kan sykdomsutviklingen bremses.
For betamannosidose finnes det i dag ingen godkjent årsaksrettet behandling tilgjengelig.
Det er nødvendig med en planmessig tverrfaglig oppfølging. Det anbefales å opprette en ansvarsgruppe.
Det bør årlig gjennomføres kontroller hos spesialist av øyne, ører, nese og hals, hørseltesting og undersøkelse av skjelettet.
Lindrende behandling rettet mot plager og funksjonssvikt er ofte nødvendig. Liberal bruk av antibiotika anbefales ved infeksjoner, og det bør settes inn trommehinnedren ved kroniske plager med mellomøret. Ved immunsvikt bør ekstra vaksinasjoner vurderes. En del av forandringene i øyet kan behandles. Smerter i ledd og rygg kan kreve spesielle tiltak, som inkluderer fysioterapi og ortopedisk behandling. Personer med unormal opphopning av hjernevæske kan behandles med shunt. Tilpasning av ernæring og vurdering av vekst og eventuelle fordøyelsesplager er nødvendige tiltak. Det kan være aktuelt med nevropsykologisk testing. Aktuelle hjelpemidler er blant annet alternativ eller supplerende kommunikasjon (ASK), av og til høreapparat, og rullestol. En del personer med denne sykdommen trenger spesiell tilrettelegging av det fysiske miljøet.
.
Frambu takker Dag Malm for gjennomlesning
.
Hvordan er det å leve med en sjelden diagnose?
.
Denne artikkelen ble faglig oppdatert i mars 2020
.
