Beskrivelse av mukopolysakkaridose

Kjente mukopolysakkaridoser er:

  • Mukopolysakkaridose type I (MPS I; Hurlers (MPS IH), Hurler-Scheies (MPS IH/S) eller Scheies (MPS IS) sykdom)
  • Mukopolysakkaridose type II (Hunters sykdom)
  • Mukopolysakkaridose type III (Sanfilippos sykdom)
  • Mukopolysakkaridose type IV (MPS IV, Morquios sykdom)
  • Mukopolysakkaridose type V (brukes ikke lenger)
  • Mukopolysakkaridose type VI (MPS VI, Maroteaux-Lamys sykdom)
  • Mykopolysakkaridose type VII (Slys sykdom)
  • Mukopolysakkaridose type VIII (brukes ikke lenger)
  • Mukopolysakkaridose type IX (MPS IX)

Forekomst

Den totale forekomsten av mukopolysakkaridosene i Norge er om lag 3 pr. 100.000 levendefødte barn (1). Det vil si at det hvert år antakelig blir født i gjennomsnitt 1-2 barn med mukopolysakkaridoser i Norge. Disse fordeler seg slik på de ulike undergruppene av mukopolysakkaridoser:

  • MPS type I: 1,85 pr. 100.000
  • MPS type II: 0,13 pr. 100.000
  • MPS type III: 0,27 pr. 100.000
  • MPS type IV: 0,76 pr. 100.000
  • MPS type VI: 0,07 pr. 100.000
  • MPS type VII og IX: N/A, svært sjelden, forekomst ikke angitt

DMukopolysakkaridose type I – IV er altså de vanligste typene, med type I som den klart vanligste (1).

Alle mukopolysakkaridosene er lysosomale avleiringssykdommer, som innebærer uønsket avleiring av nedbrytningsprodukter i cellenes nedbrytnings- og gjenbruksstasjoner, lysosomene. Hver for seg er de lysosomale avleiringssykdommene svært sjeldne, men samlet sett er de mindre sjeldne, da ca. 1 av 7000 nyfødte har en slik sykdom (2).

Årsak
Mukopolysakkaridosene er en gruppe arve­lige, medfødte stoffskiftesykdommer. Noen av mukopolysakkaridosene omfatter flere undergrupper. Alle mukopolysakkaridosene innebærer mangelfull nedbryting av slimaktige sukkersubstanser (mukopolysakkarider, også kalt glukosaminoglykaner, GAG) og avleiring av disse i kroppens vev, spesielt i bindevevet, som også er basis for skjelettet. Dette skyldes mangel på eller feil i spesielle proteiner (enzymer) som er nødvendige for nedbrytningen av disse substansene. Mangelen eller feilene skyldes forandringer (mutasjoner) i genene som koder for produksjonen av de ulike enzymene (3).


Arvelighet

De fleste mukopolysakkaridosene (MPS I, MPS III, MPS IV, MPS VI, MPS VII og MPS IX) følger autosomal recessiv arvegang. En person har normalt to av hvert gen (arveanlegg); ett fra mor og ett fra far. Ved autosomal recessiv (vikende) arvegang vil en person med en sykdomsgivende genetisk forandring (mutasjon) i ett av de to genene ikke bli syk. Bare personer som har mutasjon både i genet fra mor og i genet fra far får sykdommen. Foreldrene er vanligvis friske arvebærere av ett gen med mutasjon og ett gen uten mutasjon. Dette innebærer at det ved hvert svangerskap foreligger en 25% sannsynlighet for at barnet får sykdommen.

Mukopolysakkaridose type II (MPS II) er spesiell ved at den følger X-bundet (kjønnsbundet) recessiv arvegang. Genet som er forbundet med tilstanden ligger da på X-kromosomet. Kvinner har to X-kromosomer, og dermed to av det aktuelle genet. Ved X-bundet recessiv arvegang vil kvinner med mutasjon i ett gen vanligvis ikke bli syke. Dersom en gutt arver kromosomet med genet som har mutasjon vil han få tilstanden, fordi gutter bare har ett X-kromosom med og dermed bare ett slikt gen. Mutasjonen er ikke alltid overført fra moren. I noen tilfeller er den nyoppstått, det vil si oppstått i kjønnscellen eller fosteranlegget i tiden rundt befruktningen. Sannsynligheten for å få sykdommen må i utgangspunktet påregnes å være 50% hos brødre til en gutt med MPS II. Sykehuslegen eller fastlegen bør tilby alle foreldre til barn med mukopolysakkaridose henvisning til genetisk veiledning ved en avdeling for medisinsk genetikk.

Symptomer, komplikasjoner og forløp

Alle mukopolysakkaridosene er kroniske og fremadskridende sykdommer, men symptomer og alvorlighetsgrad varierer mye, både mellom de ulike typene og mellom personer med samme type. Kjennskap til sykdommenes typiske forløp er viktig for optimal håndtering av sykdomsuttrykk og risiko for komplikasjoner. Barn med mukopolysakkaridoser har, med unntak av MPS VII, ikke symptomer på mukopolysakkaridose i nyfødtperioden. MPS I og MPS II kommer vanligvis til uttrykk ved forandringer i skjelettet og andre deler av kroppen samt langsommere utvikling og vekst en gang mellom fire måneders- og fireårsalder. MPS IV og MPS VI viser seg hovedsakelig ved skjelettforandringer i ett- til treårsalder (4). MPS III viser seg ved endret atferd og utvikling i to- til syvårsalder (4).

Forandringer i barnets utseende skyldes forandringer i bindevevet og skjelettet og blir etter hvert mer tydelige, bortsett fra ved MPS III, der slike forandringer er lite uttalt. Især MPS I og II uten behandlingen ERT (enzyme replacement therapy) er forbundet med markerte ansiktstrekk. Øyebryn og øyeomgivelser kan virke fremtredende, munnen og leppene brede, tungen tykk og stemmen hes. Veksthemning resulterer i betydelig kortvoksthet. Leddene kan bli stive, eller for løse. Avklemning av nerver eller ryggmarg og utvikling av hydrocefalus (vannhode) kan gi nevrologiske utfall. MPS IV medfører de største skjelettforandringene. Ryggraden og brystkassen har endret form og nedsatt bevegelighet. Det kan med tiden oppstå pusteproblemer og plassproblemer for spiserør, luftrør og indre organer. Etter hvert kan det oppstå tendens til lungebetennelser og sammenfall (atelektaser) av lungevev. Mange har hyppige luftveisinfeksjoner med ørebetennelse i barndommen. Hørselen blir ofte redusert (kombinert perifert og sentralt hørselstap). Også hjertets funksjon kan påvirkes, ved avleiringer på hjerteklaffene. For mange er både livskvalitet og forventet levealder redusert.

Mental utvikling, atferd og læreevne avhenger blant annet av om sentralnerve­systemet blir rammet, noe som er vanlig ved MPS I, MPS III, MPS VII og den alvorlige formen av MPS II. Ved MPS I kan tidlig benmargstransplantasjon redusere hjerneskaden. Ved MPS III står atferdsforstyrrelser i forgrunnen til å begynne med. Barna er ofte svært aktive, urolige og får ofte søvnforstyrrelser. Etter hvert skjer en tilbakegang av kognitive funksjoner. Det må forventes at barnet med tiden vil miste ferdigheter som tale/språk og gangfunksjon og bli mer avhengige av hjelp og pleie. Ved MPS IV og VI er den mentale utviklingen ikke påvirket. Mange kan leve et aktivt voksenliv.

Diagnostikk

Kliniske undersøkelser av spebarnet på helsestasjon eller hos en barnelege kan gi mistanke om MPS I, II og IV ut fra vurdering av psykomotorisk utvikling, ytre trekk og sykehistorie. Problemer med narkose på grunn av trange plassforhold i halsen kan styrke mistanken. Forandringer i hornhinnen kan oppdages av øyelege allerede før ett års alder hos en del. Røntgenbilder av skjelettet kan i noen tilfeller gi sterk mistanke om diagnosen (5).

Undersøkelse av urinprøve for sure mukopoly­sakkarider (glykosaminoglykaner, GAG) vil i de fleste tilfeller kunne bekrefte diagnosen i løpet av noen dager. Type MPS kan fastslås ved bestemmelse av enzymaktivitet i en blodprøve eller i oppdyrkede celler (fibroblaster) fra hudprøve (utføres ved spesiallaboratorier). DNA-undersøkelse (gentest) kan være aktuelt, men hver familie har sine egne mutasjoner, så identifisering av disse kan ta lang tid. Den enkelte mutasjon kan ikke forutsi sykdomsuttrykk eller -forløp.

Prenatal diagnostikk (diagnostikk før fødselen) kan utføres ved fostervannsprøve, morkakeprøve eller genetisk preimplantasjonsdiagnostikk (PGD). PGD er mulig bare dersom familiens mutasjoner er identifisert. Par som vurderer genetisk prenatal diagnostikk må henvises til genetisk veiledning ved en avdeling for medisinsk genetikk, helst før graviditeten er et faktum. Ved ønske om PGD er dette en forutsetning, siden denne metoden innebærer prøverørsbefruktning.

Medisinsk oppfølging og behandling
Det naturlige sykdomsforløpet og risikoen for komplikasjoner gir behov for regelmessig tverrfaglig oppfølging i spesialisthelsetjenesten, helst fra høyt spesialiserte team med erfaring fra disse sykdommene over tid.

Man har ved flere mukopolysakkaridoser forsøkt å kompensere for enzymdefekten ved å tilføre friske donorceller ved benmargstransplantasjon (BMT), også kalt hematopoetisk stamcelletransplantasjon (HSCT). Transplantasjon er forbundet med alvorlig risiko, og langtidseffektene er ennå ikke godt dokumentert. Tilførsel av syntetisk enzym (enzyme replacement therapy, ERT) har gitt dokumentert bedring i blant annet pustekapasitet, kondisjon og leddbevegelighet, men ERT alene kan antakelig ikke forebygge skader i sentralnervesystemet (3). ERT krever livslange infusjoner og har begrenset effekt på hjerte/lungerelaterte og synsrelaterte komplikasjoner (6). ERT er i dag godkjent for MPS II og MPS VI. Kliniske forsøk med ERT for MPS IV pågår. ERT må gis intravenøst ca. ukentlig eller annen hver uke. Foreløpig skjer dette på sykehus (poliklinisk).

Hyppige eller kroniske luftveisinfeksjoner er vanlige, og influensavaksine i tillegg til ordinært barnevaksinasjonsprogram eller forebyggende antibiotikabehandling kan være aktuelle tiltak.

Symptomrettet behandling kan være nyttig i alle stadier av sykdommen. Man fokuserer spesielt på skadelige virkninger av skjelettforandringene på nervesystemet. Hydrocefalus (vannhode) vil vanligvis kreve avlastende nevrokirurgiske inngrep (shunt). Trykk på nerver eller instabilitet i nakken kan kreve operasjon. Det kan være nyttig å fjerne polypper eller mandler. Perifert hørselstap kan i noen grad forebygges ved oppfølging og behandling av ØNH-lege. Hornhinneforandringer og grå stær (katarakt) kan opereres.

Hjertesvikt og avleiringsskader i hjerteklaffene kan kreve medisinsk og kirurgisk behandling. Pustevanskene, ofte med sammensatte årsaker, kan kreve både kirurgisk behandling, ulike tilpasninger og pustehjelpemidler (f.eks. CPAP). Det er også nødvendig å planlegge narkose nøye, på grunn av luftveisutfordringene, Leddsmerter og slitasje kan kreve smertestillende medikamenter, fysioterapi og ortopedisk hjelp. Ved søvnproblemer kan søvnmedisiner med mulige bivirkninger på pustefunksjon være uegnet. Det samme gjelder medikamentell behandling av atferdsvansker, som også ofte har dårlig effekt. God tannhelse og oppfølging er viktig, også fordi behandling i narkose er vanskelig. TAKO-senteret (tannhelsekompetansesenteret) i Oslo kan være be­hjel­pelig med oralmedisinsk vurdering og tiltak.

Kilder

1. Malm G., Lund A.M., Månsson J.E., Heiberg A. Mucopolysaccharidoses in the Scandinavian Countries: Incidence and Prevalence. Acta Paediatr. Int. J. Paediatr. 2008;97:1577–1581. doi: 10.1111/j.1651-2227.2008.00965.x.

2. Mistry PK, Kishnani P, Wanner C, Dong D, Bender J, Batista JL, Foster J. Rare lysosomal disease registries: lessons learned over three decades of real-world evidence. Orphanet J Rare Dis. 2022 Oct 17;17(1):362. doi: 10.1186/s13023-022-02517-0. PMID: 36244992; PMCID: PMC9573793.

3. GENEReviews wwww.ncbi.nlm.nih.gov

4. UpToDate. Mucopolysaccharidosis: Clinical features and diagnosis: https://www.uptodate.com/contents/mucopolysaccharidoses-clinical-features-and-diagnosis?search=mucopolysaccharidosis&source=search_result&selectedTitle=1~68&usage_type=default&display_rank=1 Lest 21.10.22

5. White KK. Orthopaedic aspects of mucopolysaccharidoses. Rheumatology (Oxford). 2011 Dec;50 Suppl 5:v26-33. doi: 10.1093/rheumatology/ker393. PMID: 22210667.

6. UpToDate. Mucopolysaccharidoses: Treatment https://www.uptodate.com/contents/mucopolysaccharidoses-treatment?search=mucopolysaccharidosis&topicRef=2931&source=related_link Lest 21.10.22

Medisinskfaglig oppdatert i oktober 2022.

Vil du dele dette med noen andre?