Beskrivelse av nevrofibromatose type 2

“Nevro” betyr nerve og “fibromatose” betyr tilstand med godartede bindevevsvulster. Til tross for navnelikheten, er nevrofibromatose type 1 (NF1) og nevrofibromatose type 2 (NF2) ulike tilstander med forskjellige genetiske årsaker. Selv om de har en del likhetstrekk, skiller de seg fra hverandre på vesentlige punkter. Nevrofibromatose type 2 kan være en alvorlig, fremadskridende tilstand som kjennetegnes av svulstdannelse i tilknytning til sentralnervesystemet. Svulstene er som regel godartede, men på grunn av lokaliseringen i sentralnervesystemet, langs hørsels- og balansenervene, hjernestammen og ryggmargen kan de likevel gi en rekke alvorlige problemer.

Forekomst

Det anslås at det fødes 1 person pr 25.000 til 1 pr 33.000 hvert år (2). Beregnet forekomst av NF2 i befolkningen (prevalens) er 1 på 60 000 (1).

Arvelighet

NF2 arves autosomalt dominant. Det vil si at det er femti prosent risiko for å få barn med tilstanden i hvert svangerskap hvis man har den selv. Hos omtrent halvparten skyldes sykdommen en spontan mutasjon, det vil si at ingen i slekten har diagnosen (1).

Årsak

NF2 er en genetisk tilstand som er forårsaket av en genfeil på et enkelt gen på kromosom 22 (22q12.2) (2). Hvilken type mutasjon som foreligger, kan i en del tilfeller si noe om sykdomsforløpet (3).

Det antas at 20 til 33 prosent av de som har NF2 som nyoppstått mutasjon, har dette som mosaikk (2). Ved mosaikktilstander finnes det en blanding av celler i kroppen, noen celler har genfeilen, andre har den ikke. Siden ikke alle celler er involvert, kan dette bety at de har en mildere form av tilstanden.

Symptomer

Nevrofibromatose type 2 kan være en alvorlig, fremadskridende tilstand (4). Det er viktig å understreke at det er stor variasjon uttrykksform og alvorlighetsgrad ved NF2, og mange vil ikke utvikle alle symptomene som blir beskrevet her.

Selv om genfeilen er til stede fra befruktningsøyeblikket, eller oppstår i de første celledelingene etter befruktningen, vokser som regel ikke disse svulstene til en størrelse som fremkaller symptomer før i tenårene, tidlig i 20-årene eller senere. Symptomer kan oppstå gjennom hele livet, fra 0 til 70 år. Gjennomsnittsalderen for symptomdebut er 18-24 år (4). De som får sykdomstegn i ung alder, har oftere mer alvorlig forløp.

Svulster
Personer med NF2 har høy risiko for å utvikle godartede hjerne- og ryggmargssvulster (4). Hvilke problemer den enkelte får, avhenger av hvor svulstene sitter. Veksten av svulstene er uforutsigbar. De fleste svulstene vokser langsomt og kan gi få symptomer i mange år, og noen blir aldri så store at de fører til problemer. I enkelte tilfeller kan symptomene imidlertid melde seg i løpet av få uker.

Ved NF2 kalles de vanligste svulstene schwannomer (2). De har fått sitt navn fordi de utvikler seg fra schwannske celler som er nervenes støtteceller. Nesten alle som har NF2, har såkalte vestibulære schwannomer på den 8. hjernenerven på begge ører (hørselsnerven) innen de er 30 år (4). Tidlige symptomer på vestibulære schwannomer kan være gradvis hørselstap, øresus (tinnitus) og balanseforstyrrelser.

En del med NF2 har spinale schwannomer, det vil si at de utgår fra ryggmargen. Et spinalt schwannom som vokser seg stor nok til å trykke på ryggmargen, kan gi kribling, nummenhet, eventuelt også smerter og nedsatt muskelstyrke i en arm eller et ben. Schwannomer kan også forekomme i huden. De er små, lett opphevede områder, ofte med en ru eller pigmentert overflate. De gir sjelden nevrologiske symptomer og kan lett fjernes. Schwannomer på nerver som ligger dypere viser seg ofte som en hevelse under huden og kan være smertefulle ved berøring. De kan også fjernes, men det bør gjøres av eksperter (2).

Andre svulster som kan forekomme ved NF2 er meningeomer og ependynomer (2,4). Meningiomer er godartede svulster som går ut fra cellene i hinnene som dekker hjernen og ryggmargen. Disse gir ikke automatisk problemer, men hvis de trykker på hjernen og ryggmargen, kan de forårsake en rekke forskjellige nevrologiske symptomer. Ependymomer er svultser i hjernen som utgår fra ependymale celler i hjernens hulrom. De vokser vanligvis langsomt og er tilsynelatende velavgrensede (5).

Symptomer fra øynene
Grå stær sees hos mellom 60 -80 prosent av alle med NF2 (2,5). Det er flekkvis slørete øyelinser, som er vanlig hos eldre mennesker, men hos personer med NF2 kan de også være til stede fra tidlig barnealder. Hos noen kan det være nødvendig med operasjon for å fjerne grå stær, for andre kan bli nødvendig å bruke briller.

Netthinneforandringer (epiretinale membraner og hamartom) forekommer hos omtrent halvparten av alle med NF2, og kan påvirke synet. Hos noen kan meningeomer nær synsnerven gi synsproblemer (2,5).

Symptomer fra huden
NF2-plakk ligger i underhuden, er 1-2 cm i diameter med ru overflate og har økt behåring (2). Plakket finnes bare hos noen med NF2, men anses som spesifikt for tilstanden. Enkelte personer med NF2 har brune flekker på huden. Disse kalles café au lait-flekker og er helt ufarlige. Årsaken er en lokal opphopning av hudpigment.

Symptomer hos barn
I motsetning til de fleste voksne, utvikler ikke alltid barn vestibularis schwannom som første symptom på NF2 (4). Hos dem kan plager relatert til øynene (katarakt, retinale hamartomer) eller spesielle nerveutfall og nervesignaler (nevropati) være de første symptomene. Nevropatien kan etter hvert arte seg som ensidig lammelse i ansikt, hånd eller fot med svinn (atrofi) av muskulatur (1,2.)

Diagnostikk

Dersom NF2 mistenkes, bør en fullstendig innledende vurdering inkludert en detaljert nevrologisk undersøkelse foretas, med testing av balanse, hørselsmåling, styrke, øyeundersøkelse og MRI av hode og ryggmarg (4). For barn som er i risikosonen for å ha NF2, anbefales systematisk oppfølging på sykehus.

Det er utarbeidet internasjonale kriterier for å stille diagnosen NF2 (2,3). Diagnosen stilles dersom ett av følgende kriterier oppfylles:

Dobbeltsidig vestibulære schwannomer på 8. hjernenerve.
En førstegradsslektning med NF2 og samtidig
– ensidig vestibularis schwannom
– to av følgende: meningiom, schwannom, gliom, nevrofibrom eller grå stær (katarakt) i bakre del av øyelinsen (bakre subkapsulær polstær)
Ensidig vestibularis schwannom og to av følgende: meningiom, schwannom, gliom, nevrofibrom eller bakre subkapsulær polstær
To eller flere meningeomer (hjernehinnesvultser)
– og ensidig vestibularis scwannom
– eller to av følgende: gliom, nevrofibrom, schwannom og katarakt

Genfeilen kan avdekkes ved hjelp av blodprøve hos en person med symptomer på NF2. Foreløpig kan man ikke påvise genfeilen hos alle som har NF2 basert på kriteriene over. I noen tilfeller er dette fordi det foreligger en mosaikkform som ikke alltid kan påvises i en blodprøve. En må da lete andre steder, i vevsprøver (biopsier) fra hudforandringer eller svulster. Samme genfeil i to forskjellige svulster bekrefter diagnosen (2).

Når noen er diagnostisert med NF2, bør vedkommende henvises videre til genetisk veiledning hos klinisk genetiker på en av landets avdelinger for medisinsk genetikk. Les mer om genetisk veiledning her.

Behandling og oppfølging

Det finnes per i dag ingen årsaksrettet medisinsk behandling. Behandlingen som gis, er symptomrettet og har som mål å minske funksjonstap og opprettholde livskvalitet. Det pågår omfattende forskning både når det gjelder medikamentell og kirurgisk behandling. Som følge av dette utvikles stadig nye metoder som er svært lovende (2).

Tidlig diagnostisering og rask oppfølging kan gi bedrede langtidsutsikter for helse og funksjon. Behandlingen må individualiseres ut fra hvordan NF2 kommer til uttrykk hos den enkelte.

Personer som har fått fastslått diagnosen NF2, vil ha behov for systematisk oppfølging av hørsel, syn og nevrologiske funksjoner. MRI- eller CT-undersøkelse av hjerne og ryggmarg og balansetester bør foretas årlig, eventuelt sjeldnere dersom svulstutviklingen er langsom. Barn med NF2 bør ha MR av hodet hvert år og av spinalkanalen/ryggmargen hvert tredje år hvis ikke sykdomsbildet tilsier noe annet. Undersøkelse hos øyelege anbefales hvert år (2).

Behandlingen og oppfølgingen av personer med NF2 er kompleks og krever en tverrfaglig tilnærming som for eksempel kan involvere nevrolog, nevrokirurg, øre-nese-hals-lege, øyelege, genetiker, fysioterapeut og sykepleier (2). Det er opprettet et NF2-team på OUS-Rikshospitalet som har til oppgave å koordinere oppfølging og behandling.

Det fremadskridende forløpet medfører en usikkerhet og uforutsigbarhet. Det kan være svært tyngende både for den enkelte og for andre familiemedlemmer. Livskvaliteten til personer med NF 2 og deres familier kan påvirkes positivt som følge av hvordan de blir møtt av helsevesenet og andre offentlige instanser. Fordi det ofte er mange leger involvert i omsorgen, anbefales det at en av disse fungerer som koordinator. Dette kan være en av spesialistene eller den aktuelle personens fastlege.

Behandling av svulster
Svulster ved NF2 krever overvåkning av vekst og utvikling, vurdering av hvor tilgjengelig svulsten er for kirurgi, bruk av strålekirurgi og medikamentell behandling (2). Det er viktig å merke seg at mange av svulstene man ser ved billedundersøkelser ved NF2, aldri blir store nok til å fremkalle symptomer og vil derfor aldri kreve behandling.

Nevrokirurgisk inngripen er utfordrende, som regel vil kirurgi kun bli foreslått der symptomene fra svulsten øker eller dersom det er trussel om permanent skade av nerver (2,4). Det er vanskelig å fjerne vestibulære schwannomer uten å påvirke hørselen. Ved større svulster kan kirurgi forårsake lammelser i ansiktsmuskulaturen.

En type behandling gjør at svulstene kan krympes med røntgenbestråling (gammakniv, ofte kalt stereotaktisk radiokirurgi eller fraksjonert radioterapi) (2,4). Denne typen behandling er bare mulig for svulster under en viss størrelse (ca 3 cm i diameter). Også denne metoden innebærer risiko. Noen undersøkelser tyder på at man ved å utsette godartede vestibulære schwannomer for bestråling, kan svulsten kan i sjeldne tilfeller bli ondartet. Det kan inntreffe mange år etter behandlingen. Avgjørelser om å bruke gammakniv bør derfor først tas etter konsultasjon med leger som har stor erfaring med behandling av NF2.

I de siste årene har medikamentell behandling av schwannomer med bevacizumab (avastin), vist god effekt hos enkelte (2,3). Hos en del personer med NF2 har en ved denne behandlingen stanset vekst av, og i noen tilfeller redusert schwannomer. Det ser imidlertid ut til at schwannomene kan vokse igjen etter at behandlingen er avsluttet. Ikke alle har effekt av behandlingen. Behandlingen hjelper ikke på svulststypen meningeomer (4). Behandling av meningiomer og andre svulster som kan forekomme ved NF2, er vanligvis enklere fordi disse ikke ligger så nær kompliserte deler av nervesystemet (2).

Høreselsrehabilitering
Høreapparat og andre tekniske hjelpemidler kan være til god hjelp dersom høreslesn reduseres på grunn av vestibulæer schwannomer eller som følge av inngrep (4). Høreslstapet kan komme gradvis, og det ersom regel ikke mulig å si noe om hvordan et eventuelt hørselstap vil forløpe.

For personer med NF2 som har mistet hørselen, men der hørselsnerven er intakt, er det mulig å sette inn et cochleaimplantat(CI) (2,4). Disse blir vanligvis brukt for å behandle voksne som er blitt døve av andre grunner enn NF2 og for å behandle barn som er født døve. Auditory brain stem implant (ABI), tilbys enkelte NF2-pasienter der hørelsnerven er skadet. Her settes en brikke med mange elektroder inn på hjernestammen samtidig som man fjerner det vestibulære schwannomet. Elektrodene gjør noe av arbeidet til den normale hørselsnerven. Den gir ikke hørselen tilbake, men gir impulser fra lyder i omgivelsene og gir sammen med leppeavlesning et slags lydbilde. ABI-teknologien er stadig under utvikling.

Fysioterapi kan være viktig for mange med NF2 for å bedre deres funksjonsevne og motvirke uheldige konsekvenser av diagnosen. Les mer om dekning av utgifter til fysioterapi her.

Referanser

Evans DG, Howard E, et al. Birth incidence and prevalence of tumor-prone syndromes: estimates from a UK family genetic register service. Am. J. Med. Genet. A. 2010 Feb;152A(2):327–32.
Lloyd SKW, Evans DG. Nevrofibromatosis type 2: diagnosis and management. Handbook of Clinical Neurology. 2013 Vol 115, Chap 54. https://doi.org/10.1016/B978-0-444-52902-2.00054-0
Evans DG, MD, Loeffler JS, Wen PY. Nevrofibromatosis type 2. Uptodate. Last update March 2018. UpToDate
Evans GD. NeurofibromatosisType II, NF2. Gene Reviews. Initial posting October 14 1998, Last update March 15 2018. GeneReviews
Socialstyrelsen. Nevrofibromatos typ 2.