Medisinsk beskrivelse dystrofia myotonika type 1
Forekomst
Dystrofia myotonika type 1 (DM1) er den hyppigst forekommende arvelige muskelsykdommen hos voksne. Forekomsten er i størrelsesorden 5:100 000 på verdensbasis, men varierer med etnisk gruppe. Det finnes rapporter om relativt høy (10:100 000 eller mer) forekomst i enkelte nordiske land. Sykdommen er underdiagnostisert, da noen med sykdommen er lite påvirket av den og ulike tilleggsmanifestasjoner kan forekomme hos forskjellige personer. Vi ser også at spesielt barn og ungdom har lite muskelsymptomer og dermed diagnostiseres de sent.
Årsak
DM1 skyldes en forandring (mutasjon) i genet DMPK, som koder for produksjonen av et spesielt protein (enzym), dystrofia myotonika protein kinase (DMPK). Genforandringen er i dette tilfellet en økning av antall trinukleotidrepetisjoner i DNA (arvestoffet). Med trinukleotidrepetisjon menes at tre av de fire byggesteinene (nukleotidene, som forkortes A, C, G eller T) i DNA er gjentatt flere ganger etter hverandre. Ved DM1 er det C, T og G som gjentar seg (CTG/CTG/CTG/CTG/ CTG/CTG/CTG osv). Friske personer har vanligvis mellom 5 og 34 slike repetisjoner. Hos personer med DM1 er antallet økt (ekspandert) til et sted mellom 50 og flere tusen repetisjoner. Det er en sammenheng mellom antall repetisjoner og debutalder og/eller alvorlighetsgrad av sykdommen.
Arvelighet
DM1 følger autosomal dominant arvegang. Det innebærer at et barn av en person med sykdommen med 50 % sannsynlighet vil arve sykdommen. Alle som har arvet mutasjonen i DMPK vil få noen tegn på DM1. Debutalder og graden av sykdommen variere. Nøyaktig hvilke symptomer en gitt person vil få kan ikke forutsies selv om antall repetisjoner er kjent.
Antall trinukleotidrepetisjoner i DMPK øker som oftest fra generasjon til generasjon. Derfor kan symptomene forverres eller debutere tidligere hos affisert barn sammenlignet med forelder (antesipering). I noen tilfeller har pasientens foreldre vært friske. De kan likevel ha hatt en liten forandring, en såkalt premutasjon med mellom 35 og 49 repetisjoner, som har ekspandert i deres kjønnscelle eller i fosteranlegget i tiden rundt befruktningen. Kvinner med DM1 har større risiko for å få barn med den alvorligste formen av sykdommen (se nedenfor for nærmere beskrivelse).
Fastlegen eller sykehuslegen bør tilby alle personer med DM 1 eller deres foreldre og/eller nære slektninger henvisning til genetisk veiledning ved en avdeling for medisinsk genetikk.
Symptomer, komplikasjoner og forløp
De mest karakteristiske symptomene hos voksne med DM1 er myotoni, som innebærer forsinket avspenning av muskler etter sammentrekning, slik som etter et håndtrykk eller etter at øynene har vært knepet igjen, og muskelsvakhet. Muskelsvakheten er særlig i ansiktet, hender og føtter, men også nakke og magemuskler kan påvirkes tidlig.
DM har først og fremst vært sett på som en muskelsykdom med gradvis svinn av tverrstripet muskelvev (skjelettmuskulatur), men også glatt muskulatur (for eksempel i tarmen) og andre organer som hjerne og hjertet kan påvirkes av sykdommen. Man kan derfor kalle det en systemsykdom. Alle rapporterte sykdomsmanifestasjoner utgjør et vidt og kontinuerlig spekter som spenner fra mild til svært alvorlig sykdom.
I dag skiller mange mellom tre undergrupper av DM1: Mild, klassisk og medfødt, men grunnlaget for og nytten av å inndele sykdommen i undergrupper kan diskuteres.
Mild DM1
Personer med mild grad av DM1 kan ha mild myotoni eller grå stær (katarakt) i linsen i øyet som eneste tegn på sykdommen. Symptomene kan være bagatellmessige og bli oppdaget tilfeldig eller i forbindelse med en familieutredning. Levealderen er vanligvis ikke påvirket og symptomene opptrer ofte etter 40-årsalder. Disse personene kan imidlertid overføre arveanlegget til sine barn, som kan få mer alvorlig sykdom.
Klassisk DM1
Ved klassisk DM1 kommer symptomene vanligvis til uttrykk i 10-20-års alder. Myotoni og muskelsvakhet er typisk, og merkes vanligvis først i hendene og ansiktsmuskulaturen. Svakhet i ansiktsmuskulaturen kan gjøre at ansiktet får et trett eller nedtrykt utseende. Myotonien kan forverres ved kulde. Muskelsmerter kan forkomme. I barne- og ungdomsår opptrer ofte lærevansker og sosiale vansker før muskelsymptomer.
Tidlig utvikling av store viker (lite hår på sidene over pannen) er også karakteristisk. Rytmeforstyrrelser i hjertet, grå stær (katarakt), diabetes og relativt lavt nivå av det mannlige kjønnshormonet testosteron forekommer hyppig.
Kroniske mageplager med diaré, eventuelt vekslende med forstoppelse og smerter, kan ha medført langvarige og omfattende utredninger uten at det har blitt erkjent at årsaken til plagene var DM1.
Muskelsvekkelsen er fremadskridende. Levealder kan være forkortet på grunn av sykdommen, især ved hjerterytmeforstyrrelser eller uttalt hjertesvikt. Pusteproblemer påvirker også levealder og kan føre til behov for pustestøtte-særlig om natten.
Det er rapportert alle grader av kronisk tretthet og hukommelsesproblemer kombinert med søvnforstyrrelser med tendens til dagtretthet. I en del tilfeller forkommer lærevansker. Påfallende initiativløshet og manglende lyst til å snakke om symptomer og plager eller utveksle erfaringer er vanlig.
Selv om tegn til svekket muskulatur ofte ikke merkes før etter 10 års alder, har tilgjengeligheten til DNA-diagnostikk ført til at diagnosen kan stilles tidligere. En del barn har svak motorikk i småbarnsalder med lett forsinket gangutvikling, tendens til å snuble og falle og vansker med å løpe. De færreste barn har behov for rullestol.
Mange har myotoni og utydelig tale. Forsinket språkutvikling, talevansker og lærevansker forekommer ofte. De fleste som får diagnosen i barnealder er ikke utviklingshemmet, men det har vært rapportert om tilfeller der utviklingshemning lenge var det eneste symptomet.
Det er vanlig med kronisk tretthet og langsomhet, og de fleste har tydelig slapphet i ansiktsmuskulaturen. Mage- og tarmplager med svelgevansker, magesmerter, forstoppelse og diaré er heller ikke uvanlig. Også hjertearytmi er rapportert hos barn. Klassisk DM1 som starter i barnealder må ikke forveksles med den medfødte formen for DM1.
Medfødt DM1
Det finnes en alvorlig, medfødt (kongenitt) form av DM1, med høy risiko for tidlig død. Denne typen skyldes stort antall repetisjoner i samme gen som den voksne sykdomstypen. I nyfødtperioden sees uttalt slapphet i hele kroppen (generalisert hypotoni), og av og til klumpfot eller andre feilstillinger i leddene, som kan ha nedsatt bevegelighet på grunn av muskelkontrakturer. Barnet vil ofte ligge i froskestilling, ha en litt spesiell trekantet munn, og ansiktet kan virke slapt og mimikkfattig. Barnet kan være født med hoften ute av ledd (hofteluksasjon). Pustevansker og manglende sugeevne kan gi oksygenmangel (asfyksi) og ernæringssvikt. Umodne lunger og feilsvelging (aspirasjon) kan bidra til dette. Puste- og ernæringsvansker kan nødvendiggjøre intensivbehandling med respiratorstøtte.
Hvis barnet kommer seg gjennom nyfødtperioden vil muskelkraften som regel bedre seg opp mot skolealder, men de fleste har forsinket motorisk utvikling. De fleste med medfødt form (ca 75 %) har psykisk utviklingshemning som ser ut til å være til stede fra starten og er uforandret opp gjennom barndommen. Etter den forbigående forbedringen av barnets funksjon vil sykdommen igjen forverre seg slik som hos voksne. Hos barn som kommer gjennom nyfødtperioden er den gjennomsnittlige levealderen redusert, men ikke mye mer redusert enn hos personer med klassisk type.
Diagnostikk
Diagnostikk av DM baserer seg på en grundig klinisk nevrologisk undersøkelse av en spesialist i nevrologi eller barnesykdommer, familiehistorie og DNA-undersøkelse. I tillegg bør det gjøres funksjonsvurdering av fysioterapeut, øyeundersøkelse av øyelege og undersøkelse av hjertet med ekkokardiografi (EKG). Ved mistanke om den medfødte formen kan undersøkelse av moren bidra til å bekrefte diagnosen. Bare et fåtall av mødrene har ingen symptomer på sykdommen. Undersøkelse av muskelbiopsi viser karakteristiske forandringer ved DM, men diagnosen bekreftes enklest ved genetisk testing med bestemmelse av antall trinukleotidrepetisjoner i genet DMPK.
Diagnostikk av friske personer kalles prediktive genetiske undersøkelser og forutsetter i henhold til bioteknologiloven genetisk veiledning før, under og etter undersøkelsen. I denne situasjonen vil det bli tatt blodprøve til DNA-undersøkelse etter den genetiske veiledningen dersom pasienten har bekreftet at hun/han ønsker dette. Prediktiv genetisk testing av barn (genetiske undersøkelser av friske barn) under 16 år er kun tillatt dersom det finnes effektiv forebygging eller behandling for tilstanden, noe som ikke er tilfelle ved DM. Prediktiv genetisk testing av barn blir frarådet i faglige anbefalinger fra flere land. Også før genetisk prenatal diagnostikk (diagnostikk før fødselen ved genetisk fosterdiagnostikk eller preimplantasjonsdiagnostikk) gis genetisk veiledning.
Medisinsk oppfølging og tiltak
Det finnes ingen helbredende behandling for DM1, men det foregår mye forskning både på støttebehandling og mer årsaksrettet behandling.
Retningslinjer for tverrfaglig oppfølging og behandling
Personer med fremadskridende nevromuskulære sykdommer som DM bør følges ved en spesialavdeling for å overvåke sykdomsutviklingen og tilpasse tiltak og behandlingsopplegg. Med en gang diagnosen er stilt, bør de henvises til øyelege og til EKG-undersøkelse. Kardiologisk oppfølging er viktig og EKG bør tas minst en gang i året. Noen steder gjøres 24-timers EKG selv om personen ikke har symptomer fra hjertet. Ved symptomer fra hjertet bør man undersøkes av en hjertespesialist. Eventuelle hjerterytmeforstyrrelser og hjertesvikt behandles medikamentelt som hos andre. Noen med hjerterytmeforstyrrelser kan behandles med pacemaker.
Eventuell grå stær kan behandles med kirurgi. Det anbefales årlig blodprøver for å sjekke stoffskiftet og langtidsblodsukker siden personer med DM1 har økt risiko for affeksjon av dette.
Forstoppelse er et stort og oversett problem. Både inaktivitet som følger av funksjonshemningen og lammelse av tarmen kan bidra til problemet. Forstoppelse kan behandles med milde avførende midler. Noen med nevromuskulære sykdommer får blindtarmsstomi, som brukes til regelmessige tarmskyllinger. Det kan være viktig å trekke inn både ernæringsteam og mage-/tarmspesialist, gjerne på regionalt nivå.
Ved nedsatt pustefunksjon, økt trettbarhet på dagtid eller morgenhodepine må lungefunksjonen T Ved mye slim i luftveiene kan pasienten få lungefysioterapi Luftfuktere brukes for å unngå uttørking av slimhinner og for å løsne slim. En hostemaskin kan hjelpe pasienten til å lage et kunstig host, slik at slim kommer opp fra luftveiene. Ulike apparater for pustestøtte benyttes også hos enkelte med DM1 (CPAP, BiPAP)
Vi anbefaler regelmessig fysisk aktivitet og trening for personer med DM1. Veiledning om hensiktsmessig trening kan gis av fysioterapeut.
.
Beroligende og muskelavslappende medikamenter kan påvirke åndedrettet og hjertefunksjonen til personer med DM1. Det er derfor økt risiko for komplikasjoner, og man skal være svært tilbakeholden med inngrep som krever full narkose, ettersom det må tas særskilte forholdsregler ved narkose. Det er hensiktsmessig å bære med seg et informasjonsskriv som opplyser om disse forholdene og få diagnosen lagt inn i kjernejournal med disse opplysningene.
Denne artikkelen ble faglig oppdatert i november 2022.
Nevromuskulært kompetansesenter ved Universitetssykehuset i Nord-Norge, Enhet for medfødte og arvelige nevromuskulære tilstander ved Oslo Universitetssykehus og Frambu kompetansesenter for sjeldne diagnoser samarbeider om å beskrive de ulike nevromuskulære diagnosene på norsk.
