Medisinsk beskrivelse av Hurlers sykdom

Medisinsk beskrivelse av Hurlers sykdom

Hurlers sykdom er en sjelden og arvelig, medfødt, fremadskridende sykdom. Sykdommen skyldes manglende nedbrytning av sukkerproteiner (glukosaminoglykaner/GAG) inne i kroppens celler. Sykdommen rammer flere av kroppens organer. Skjelettforandringer med kortvoksthet, påfallende grove ansiktstrekk, avleiringer i bløtvev og i øyets hornhinne, lever- og miltforstørrelse er vanlig. Hurlers sykdom regnes til gruppen lysosomale avleiringssykdommer og er den vanligste av i syv forskjellige typer mukopolysakkaridoser (MPS) og betegnes også som MPS I. Det finnes alvorlige og mildere former av sykdommen. Behandlingsmuligheter som kan bremse sykdomsutviklingen er blitt tilgjengelig i de senere år. Ettersom avleiringer av glykosaminoglykaner skader hjerneceller, må årsaksrettet behandling må derfor igangsettes tidlig for å ha best effekt.

Forekomst

Forekomsten av alvorlig Hurlers sykdom er rundt 1 pr 100 000 i alle befolkninger. Forekomsten av mildere form er antakelig rundt 1 pr 500 000 (1).

Årsak

Hurlers sykdom skyldes en forandring (mutasjon) i genet Iduronidase alfa L (IDUA). Dette genet koder for et enzym/protein: alfa-iduronidase (a-iduronidase). Alfa-iduronidase er et enzym som er nødvendig for nedbrytning av mukopolysakkarider av typen glukosaminoglukaner (GAG). Denne nedbrytningen foregår i inne i cellenes lysosomer. Derav navnet lysosomal avleiringssykdom. Ikke-nedbrutte sukkerproteinforbindelser (GAG) hoper seg opp og avleires i kroppens organer og bindevev.

Arvelighet

Hurlers sykdom følger autosomal recessiv (vikende) arvegang (1). Det innebærer at begge foreldre må være bærere av en genforandring (mutasjon) for at barnet skal kunne få sykdommen. De fleste arvebærere er selv friske og har mutasjonen i bare ett av sine to IDUA-gener. Når to friske arvebærere får barn sammen, er det 25 % sannsynlighet for at barnet arver begge foreldrenes mutasjoner og dermed får mutasjon i begge sine IDUA-gener. Personer som har mutasjon i begge sine IDUA-gener, vil få Hurlers sykdom i en eller annen form Det er ingen sikker korrelasjon mellom type mutasjon (genotype) og sykdomsforløp ( fenotype) (2). Det anbefales genetisk veiledning. Genetisk fosterdiagnostikk er mulig dersom mutasjonene i familien er kjent.

Symptomer, komplikasjoner og forløp

Noen har alvorlig form av sykdommen, andre har en mildere form. Tidligere ble sykdommen delt inn i tre former som ble kalt henholdsvis Hurlers sykdom, Hurler-Scheies sykdom og Scheies sykdom. I dag snakker vi om mild og alvorlig type Hurlers sykdom.

Symptomer ved alvorlig form av Hurlers sykdom viser seg vanligvis fra før et halvt års alder (3). Inntil da virker barnet som regel friskt, kanskje med litt påfallende stort hode, økende hodeomkrets i forhold til forventet og mer markante ytre trekk. Ofte er de første leveårene preget av gjentatte øvre luftveisinfeksjoner, væske i mellomøret og etter hvert nedsatt hørsel. Den psykomotoriske utviklingen er ofte forsinket og veksten langsom. Ved den alvorlige formen av Hurlers sykdom påvirkes hjernefunksjon betydelig etter rundt to års alder. Etter hvert blir forandringene i utseende påfallende. Halsen virker kort, pannen er fremhvelvet og nesen bred med økt avstand mellom øynene. Økende grove ansiktstrekk, fremtredende øyenbryn, bred munn og lepper, tykk tunge og hes stemme er typiske trekk. Armer og ben virker korte med brede hender og føtter. I tillegg er ofte ledd, sener og hud påvirket (3). Utvikling av karpal tunnel syndrom er uvanlig hos barn, men forekommer ved Hurlers sykdom (4). Leddene påvirkes og kan ikke beveges/strekkes normalt. Brystkassen er preget av brede, horisontalt stående ribben og ryggraden kan være krummet. Muskelkraften er ofte noe nedsatt. Lyskebrokk og navlebrokk er vanlig. Raskt økende hodeomkrets som tegn på økt hjernetrykk kan forekomme. Syn og hørsel kan over tid bli betydelig nedsatt. Avleiringer kan også påvirke hjerte- og lungefunksjon. Avleiringer i hjerteklaffene og kransarterier kan føre til hjertesvikt og hjerteinfarkt. Ortopediske problemstillinger knyttet til rygg, hofter, knær og føtter er vanlig (5).

Sykdommen regnes som mildere når den debuterer i 3 til 10-års alder og noen kan ha normal livslengde. Betydelig funksjonsnedsettelse med leddplager, hørselshemming og påvirkning av hjerteklaffene må likevel forventes. Mild form for Hurlers sykdom kan forveksles med leddgikt, ettersom forandringer i leddene kan oppstå i alle aldre hos pasienter med sykdommen. Økt bevegelighet i de to øverste nakkeleddene og påleireinger i rundt ryggmargen kan gi trange forhold i spinalkanalen og symptomer på lammelser (myelopati) (6).

Det anbefales forsiktighet ved bevegelser som kan påføre økt belastnig på nakken, som å stupe kråke og hoppe på trampoline før stabilitet i nakken har vært utredet.

Diagnostikk

Symptomene på fremadskridende sykdom og de ytre trekkene kan gi mistanke om diagnosen. Påvisning av glukosaminoglykaner (GAG) ved metabolsk screening av urin gir sterk mistanke om Hurlers sykdom. Diagnose bekreftes ved bestemmelse av aktiviteten av enzymet alfa-iduronidase i celler fra blod- eller hudprøve. Ved mistanke om en fremadskridende sykdom i nervesystemet, er det nå også blitt mer vanlig å gå rett på genetisk undersøkelse for å stille diagnosen. En genetiker kan hjelpe til med å velge rett fremgangsmåte, for eksempel genpanel, eksomsekvensering eller testing av enkeltgen. Det er fortsatt hensiktsmessig å få diagnosen bekreftet ved enzymanalyse. Nyfødtscreening er under utprøving i enkelte land (11).

Medisinsk oppfølging og behandling

Det finnes pr i dag ingen helbredende behandling for mukopolysakkaridosene. To etablerte behandlingsmuligheter finnes som bremser sykdomsforløpet: benmargstransplantasjon og enzymterapi. I tillegg forskes det på andre behandlingsmuligheter som genterapi (8).

Benmargstransplantasjon (BMT) er en kjent og etablert behandlig som må initieres før hjernen er påført omfattende skade, i praksis så raskt som mulig og før halvannet til to års alder. Mange norske pasienter har fått utført dette. Ved transplantasjon tilføres kroppen friske celler som produserer IDUA-enzymet som personen trenger. Prosedyren er forbundet med risiko. Transplantasjon kan redusere sykdomsaktivitet i hjernen og dermed graden av utviklingshemming, øke forventet levealder, redusere grove ansiktstrekk, redusere forstørrelse av lever og milt, forbedre hørselen og opprettholde normal hjertefunksjon. Avleiringer i skjelettet, hjerteklaffer og øyets hornhinner forhindres i liten grad.

Enzymerstatningsterapi (ERT) sørger for ekstern tilførsel av det manglende enzymet alfa-L-iduronidase. ERT krysser ikke blod hjernebarrieren og påvirker derfor ikke sykdom i hjernen. ERT gis ved ukentlig intravenøs infusjon, det bremser sykdomsforløpet, men helbreder ikke. ERT kan føre til redusert størrelse på leveren, økt lengdevekst, økt leddbevegelighet og forbedret pustefunksjon. (9) ( Dornelles AD) Det er rapportert at ERT har gitt færre episoder med nattlig pustestans (apné) hos personer med mild sykdom (1).

I tillegg til spesifikt rettet sykdomsbehandling, kreves det en bredt sammensatt og koordinert oppfølging og behandling av følgetilstander gjennom hele livsløpet (10). Oppfølgingen har som mål å opprettholde best mulig funksjon og oppdage endringer, samt sette inn tiltak i riktig tid. Omfanget av oppfølgingen avhenger av sykdomems alvorlighetsgrad. Oppfølging og behandling av symptomer foregår først og fremst lokalt, men alle nivåer av helsetjenester kan være involvert. Oppfølging av BMT og ERT gjøres oftest på universitetssykehus.

Hyppighet av kontroller avgjøres individuelt i forhold til alvorlighetsgrad og i samråd med spesialist. Følgende spesialiteter kan være aktuelle for organrettet oppfølging:

  • Øyelege (hornhinnefordunklinger, linsefordunklinger og netthinneforandringer)
  • Øre nese halslege (adenoide vegetasjoner/nedsatt hørsel/ obstruktiv søvnapnoe)
  • Nevrokirurg (nedsatt stabilitet i nakkeledd/ påleiringer i spinalkanalen)
  • Ortoped (kyfose/skoliose/hofte, kne, ankelproblemer)
  • Barnelege ( nevrologiske utfall/karpal tunnel syndrom)
  • Lungelege (pustekapasitet)
  • Hjertelege (påleiringer på hjerteklaffer)
  • Tannlege (medisinske forhold i munnhulen)

Barnehabiliteringstjenesten er en nyttig medspiller for koordinering i barne- og ungdomsalder. Fastlegen har en sentral rolle i oppfølgingen av voksne.

NB: Viktig å vite ved narkose
Grunnet endrede anatomiske forhold i luftveiene med trange partier, kan anestesi være en stor utfordring ved Hurlers sykdom. Økt bevegelighet i nakkehvirvler bør også utredes før narkose. Det anbefales at narkose foregår på et sykehus med erfaring med MPS-sykdommer (7). Mer generell informasjon om narkose ved sjeldne diagnoser finnes her: http://www.orphananesthesia.eu/en/rare-diseases/published-guidelines.html


Her forteller Tone med mild Hurlers syndrom om behandlinger hun har vært gjennom:

Referanser

  1. Clarke LA. Mucopolysaccharidosis Type I. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, et al., editors. GeneReviews. University of Washington, Seattle.
  2. Parini R, Deodato F, Di Rocco M, Lanino E, Locatelli F, Messina C, et al. Open issues in Mucopolysaccharidosis type I-Hurler. Orphanet journal of rare diseases. 2017;12(1):112.
  3. Kiely BT, Kohler JL, Coletti HY, Poe MD, Escolar ML. Early disease progression of Hurler syndrome. Orphanet journal of rare diseases. 2017;12(1):32.
  4. Viskochil D, Muenzer J, Guffon N, Garin C, Munoz-Rojas MV, Moy KA, et al. Carpal tunnel syndrome in mucopolysaccharidosis I: a registry-based cohort study. Developmental medicine and child neurology. 2017;59(12):1269-75.
  5. Schmidt M, Breyer S, Lobel U, Yarar S, Stucker R, Ullrich K, et al. Musculoskeletal manifestations in mucopolysaccharidosis type I (Hurler syndrome) following hematopoietic stem cell transplantation. Orphanet journal of rare diseases. 2016;11(1):93.
  6. Ferrara G, Maximova N, Zennaro F, Gregori M, Tamaro P. Hematopoietic stem cell transplantation effects on spinal cord compression in Hurler. Pediatric transplantation. 2014;18(3):E96-9.
  7. Hack HA, Walker R, Gardiner P. Anaesthetic implications of the changing management of patients with mucopolysaccharidosis. Anaesthesia and intensive care. 2016;44(6):660-8.
  8. Wolf DA, Banerjee S, Hackett PB, Whitley CB, McIvor RS, Low WC. Gene therapy for neurologic manifestations of mucopolysaccharidoses. Expert opinion on drug delivery. 2015;12(2):283-96.
  9. Dornelles AD, Artigalas O, da Silva AA, Ardila DLV, Alegra T, Pereira TV, et al. Efficacy and safety of intravenous laronidase for mucopolysaccharidosis type I: A systematic review and meta-analysis. PloS one. 2017;12(8):e0184065.
  10. Muenzer J, Wraith JE, Clarke LA. Mucopolysaccharidosis I: management and treatment guidelines. Pediatrics. 2009;123(1):19-29.
  11. Burlina AB, Polo G, Salviati L, Duro G, Zizzo C, Dardis A, et al. Newborn screening for lysosomal storage disorders by tandem mass spectrometry in North East Italy. Journal of inherited metabolic disease. 2018;41(2):209-19.

 

Denne artikkelen ble faglig oppdatert i mai 2018

Vil du dele dette med noen andre?