Medisinsk beskrivelse av Noonans syndrom
Noonans syndrom er en sjelden, medfødt tilstand som kjennetegnes av bestemte ansiktstrekk, medfødt hjertefeil, kortvoksthet, lærevansker, forsinket utvikling, nyremisdannelser, forstyrrelser i lymfesystemet og blødningsforstyrrelser. Tilstanden ble først beskrevet av den amerikanske barnelegen og hjertespesialisten Jacqueline Noonan i 1962.
Forekomst
Forekomsten av Noonans syndrom er 1 per 1000-2500 personer i befolkningen. Milde former forekommer og man antar at tilstanden er underdiagnostisert.
Årsak
Årsaken til Noonans syndrom er en genetisk forandring (mutasjon) i ett av flere gener. Så langt er det påvist ulike mutasjoner i genene PTPN11, SOS1, RAF 1, KRAS, NRAS, BRAF, MAP2K1 og LZTR1 hos personer med Noonans syndrom. Mutasjon i PTPN11 er den vanligste formen, og finnes hos rundt 50 %. Hos ca 25 % er den genetiske årsaken fortsatt ukjent, og det er grunn til å tro at flere genforandringer vil påvises som årsak. Noen former omtales som Noonan-liknende tilstander.
Mutasjonene kan enten være tilfeldig oppstått eller arvet fra foreldrene. Genene har til felles at de påvirker signaloverføring inne i cellene (RAS/MAPK-signalveien). Denne signalveien overfører effekten av blant annet vekstfaktorer og hormoner. Endringer i denne signalveien kan påvirke kroppens vekst og utvikling både før og etter fødselen.
Arvelighet
Noonans syndrom følger autosomal dominant arvegang. Dersom en av foreldrene har en genmutasjon som gir Noonans syndrom, er det i hvert svangerskap 50 % risiko for at barnet får tilstanden. Ofte er imidlertid den genetiske forandringen nyoppstått hos personen som har syndromet.
Man kan finne ut om forandringen er nyoppstått eller ikke ved å undersøke om foreldrene bærer mutasjonen som er funnet hos barnet. Dersom ingen av dem er bærer av mutasjonen, er sannsynligheten for at et søsken får syndromet mindre enn 1 %. En sjelden gang kan et søsken få syndromet selv om det ikke ble påvist noen mutasjon hos foreldrene. Dette kan skyldes at en av foreldrene har hatt eggceller eller sædceller med mutasjon. Dette kalles gonademosaikk.
Symptomer, komplikasjoner og forløp
NB: Listen over mulige utfordringer hos personer med Noonans syndrom er lang, og alle har ikke alt. Det er store individuelle variasjoner. Mulige utfordringer kan variere ut fra hvilken genmutasjon som har gitt syndromet.
En del nyfødte med diagnosen har væskeansamling i kroppen som følge av forstyrret lymfedrenasje. Av samme grunn sees ofte økt mengde fostervann i svangerskapet.
I første leveår har mange betydelige sugeproblemer, ofte kombinert med brekninger og oppkast. Noen har gastroøsofageal refluks, det vil si at mageinnholdet har en tendens til å gå tilbake opp i spiserøret. Fødselsvekt og -lengde er som regel normal, men kan falle som følge av utfordringene barna opplever i spedbarnsalderen.
Medfødt hjertefeil forekommer hos rundt to tredeler. Alle typer hjertefeil kan forekomme. 50-60 % har en forsnevring av utgangen mellom høyre hjertekammer og lungepulsåren (pulmonal stenose). Unormal fortykkelse av hjertemuskelen forekommer hos rundt 20 %. Dette kan være til stede fra fødselen av, eller utvikle seg senere. Hull mellom hjertets forkamre (atrium septum defekt, ASD) forekommer hos 6-10 %.
Pubertetsutviklingen er forsinket med et par år i gjennomsnitt hos begge kjønn. Hos opptil 80 % av guttene kommer ikke testiklene ned i pungen til vanlig tid eller i det hele tatt. Som regel ser man at vekstspurten man forventer ved puberteten uteblir, og at veksten foregår i et roligere tempo. Forekomsten av kortvoksthet er derfor størst i pubertetsalderen, men slutthøyden hos voksne blir ikke nødvendigvis lavere enn forventet. Derfor er ikke behandling med veksthormon særlig utbredt.
De typiske ansiktstrekkene ved Noonans syndrom kan være mer eller mindre uttalte og inkluderer blant annet lavtsittende, bakoverroterte ører, relativt stor avstand mellom øynene med noe hengende øvre øyelokk og klare blå eller grønne øyne. Hos de fleste blir disse trekkene mindre tydelige med årene, men hos enkelte kan de også bli mer tydelige. Andre hyppig forekommende, lett synlige forandringer er en spesiell hudfold i nakkeregionen og uvanlig form på brystkassen. Hudforandringer kan også forekomme.
Den psykomotoriske utviklingen, inkludert språkutvikling, viser stor spredning. Selv om noen viser normal mental utvikling, er de fleste noe sene. Rundt 25 % har lærevansker, mens rundt 30 % har mild utviklingshemning. Språkforståelsen er som regel bedre enn talespråket. Toordssetninger kommer ofte ikke før barna er mellom to og tre år gamle, og uttalevansker er vanlige.
Samspillet kan være preget av en viss stahet og vansker med å forstå sosiale koder. Mange trenger hjelp til å planlegge dagen og foreta valg. Noen har et høyt aktivitetsnivå og redusert konsentrasjon og oppmerksomhetsspenn. Økt trettbarhet ses hos mange, og flere trenger hvilepauser for at energien skal holde gjennom hele dagen.
Den motoriske utviklingen er som regel sen. Lav muskelspenning, redusert muskelmasse og overbevegelige ledd er vanlig. De fleste har problemer med både grov- og finmotorikk. Rundt en tredjedel utvikler skjev rygg (skoliose/kyfose).
Økt blødningstendens forekommer på grunn av forskjellige forstyrrelser i blodlevringen. Nyremisdannelser forekommer hos en av ti, men krever som regel ingen behandling. Noen har økt tendens til infeksjoner. Hørselsproblemer er vanlige. Ulike former for synsforstyrrelser er beskrevet hos nærmere 90 % av personene med syndromet.
Hypotyreose (lavt stoffskifte), cøliaki og diabetes 1 forekommer oftere enn vanlig hos mennesker med Noonans syndrom.
Diagnostisering
Diagnosen stilles klinisk på grunnlag av medisinsk historie og utseende. Hos de fleste kan diagnosen bekreftes ved hjelp av gentest. Dersom en av foreldrene har fått påvist en mutasjon og ønsker flere barn, kan man få utført DNA-basert prenatal diagnostikk.
Behandling og oppfølging
Det finnes i dag ingen behandling for selve tilstanden, men mye kan gjøres for å lindre eller motvirke komplikasjoner.
Eventuelle hjertefeil kan trenge oppfølging, og behandles generelt på samme måte som hjertefeil hos personer som ikke har Noonans syndrom. Det forskes imidlertid på spesifikk behandling av hjertefeil hos spedbarn med Noonans syndrom, knyttet til den genetiske årsaken. Lovende resultater er sett ved bruk av såkalte MEK-inhibitatorer.
Noen barn med ernæringsproblemer har gevinst av sondeernæring eller refluksoperasjon. Behandling med veksthormon er lite utbredt, men kan være aktuelt for enkelte.
Personer med lærevansker eller utviklingshemning har behov for tidlig stimulering og tverrfaglige tiltak og trenger sakkyndig vurdering fra PPT. Mange vil trenge spesialpedagogiske tiltak allerede i førskolealder. Tiltak som kan styrke sosialt nettverk og motvirke mobbing er viktige.
Hos enkelte er hyperaktiviteten så fremtredende at behandling med sentralstimulerende midler kan være til hjelp som ledd i et enhetlig behandlingsopplegg. Oppfølging av syn og hørsel er viktig. Fysioterapi er aktuelt for mange. Skjev ryggrad (skoliose) kan kreve kirurgisk korrigering.
Det har tidligere vært stilt spørsmål ved hvorvidt visse narkosemidler kan gi en uvanlig eller alvorlig reaksjon, såkalt malign hypertermi, ved Noonans syndrom. Man har imidlertid ikke funnet noen økt risiko for dette.
Noonans syndrom og Noonan syndrom-liknende tilstander har vist seg å være forbundet med en noe økt risiko for utvikling av kreft, spesielt i barndommen, og da særlig visse svulsttyper og en form for blodkreft som kalles juvenil myelomonocytt-leukemi. Forskere er uenige om hvordan man skal forholde seg til dette. Noen mener barn med Noonans syndrom bør følges spesifikt med tanke på kreft de første to leveårene, mens andre mener vanlig oppfølging er tilstrekkelig.
Kilder
Lovende studie om behandling av spebarn med Noonan med hjertefeil – Noonanforeningen
Study finds promising new treatment for infants with Noonan Syndrome – News-Medical
Clinical Aspects and Molecular Pathogenesis – PMC (nih.gov)
Noonan syndrome: genetic and clinical update and treatment options – ScienceDirect
Anaesthesia recommendations for patients suffering from Noonan syndrome
Faglig oppdatert oktober 2023
