Medisinsk beskrivelse CADASIL

.

CADASIL er forkortelse for cerebral autosomal dominant arteriopati med subkortikale infarkt og leukoencefalopati

CADASIL er en sjelden, arvelig form for blodåresykdom i hjernen. Den tilhører gruppen av genetiske cerebrale småkarssykdommer (cerebral small vessel diseases/CSVD), og kan også regnes som en form for leukodystrofi (sykdom i hjernens hvite substans).

CADASIL er en sykdom som utvikler seg gjennom livet, og gir ulike symptomer ettersom man blir eldre (se illustrasjon i referanse 1). Det er viktig å være klar over at det er stor forskjell fra person til person, både mellom ulike familier med ulike genfeil, men også internt i en familie med samme genfeil. Vi vet trolig mest om de mest alvorlige forløpene av sykdommen, mens milde forløp er vanligere enn vi hittil har trodd.

Halvparten av personene med CADASIL har migrene, men med stort sprik i hvor hissig migrenen er. Hjerneslag og TIA («drypp») er vanlig og kan ramme i ung alder, typisk fra 40-årene og oppover. Stemningslidelser, som depresjon og personlighetsendring, rammer mange. Hos eldre kan apati være en stor utfordring for personen med diagnose og pårørende. Når sykdommen har utviklet seg over mange år, vil man også kunne få vansker med gangfunksjon og balanse.

Personer med CADASIL kan allerede i yngre år få utfordringer med eksekutive funksjoner, det vil si planleggings- og gjennomføringsevne, prosesseringshastighet og impulskontroll (2). Hos eldre kan dette utvikle seg videre til en demenstilstand. Men også her er det stor variasjon, og mye vi ikke vet om de mildere formene for CADASIL.

Prognose

CADASIL er en livslang tilstand som kan arte seg ulikt avhengig av når i livet man er. På sikt vil trolig de fleste utvikle kognitive vansker eller demens og problemer med gangfunksjon og balanse. Men vi oppdager i dag flere mildere varianter av CADASIL, der det er langt mer uvisst hvordan man vil utvikle seg sent i livet (2).

Historikk

Den første med CADASIL ble beskrevet av franske nevrologer i 1976. Genfeilen i NOTCH3-genet ble oppdaget i 1996. Mer nylig har man blitt klar over at hvor i genet mutasjonen er plassert, har betydning for hvor alvorlig sykdommen vil utvikle seg. Økt bruk av MR-undersøkelser og gentester har medført at vi i dag finner mange med mildere varianter av CADASIL enn det man klassisk har forbundet med tilstanden.

Forekomst

Forekomsten av CADASIL i befolkningen er vanskelig å tallfeste, men det er estimert at to til fire per 100 000 bærer på en NOTCH3-mutasjon (1).

Arv

CADASIL oppstår sjelden spontant. Genfeilen arves som regel autosomalt dominant. Det vil si at dersom en av foreldrene har CADASIL, er det 50 % risiko for at barnet skal få diagnosen. Les mer om arvegang her på temasidene våre. Genetisk veiledning anbefales. Fastlegen kan henvise til dette.

Årsak

CADASIL skyldes en genfeil i NOTCH3-genet på kromosom 19q12. Genfeilen påvirker det som kalles EGFr-domener, som det er 34 av i genet. Genfeil i domene 1-6 gir trolig mer alvorlig, «klassisk» CADASIL. Genfeil i domene 7-34 kan trolig gi mer variabelt og muligens mildere sykdomsforløp. Ikke alle med NOTCH3-mutasjon vil utvikle symptomer på sykdommen.

Ved CADASIL klumper NOTCH3-proteinet seg opp i muskellaget i de små arteriene over tid, i noe som kalles granulært osmiofilt materiale (GOM). Dette forsnevrer blodåreveggen, forhindrer blodgjennomstrømning og fører til skade på hjernevevet. Dette kan arte seg som slaglignende episoder, med etter hvert mer kroniske funksjonsproblemer.

Diagnostikk

Det er flere veier til en CADASIL-diagnose. Tilstanden kan mistenkes ut fra familiens sykdomshistorie, hvor det foreligger kjent migrene, slag og demens. MR-undersøkelse av hjernen kan avdekke karakteristiske flekkvise og etter hvert sammenflytende forandringer i hjernens hvite substans ved MR-undersøkelse. Forandringene starter trolig allerede i 20-30-årene, og vil oftest øke på gjennom livet (1). Genetisk testing med eksomsekvensering filtrert mot spesifikke genpaneler benyttes for å kunne stille en sikker diagnose. Påvisning av en sykdomsgivende forandring i NOTCH3-genet gir diagnosen. Dersom genetisk undersøkelse ikke er tilgjengelig eller gir konkluderende funn, vil elektronmikroskopisk og immunhistokjemisk undersøkelse av en hudbiopsi kunne påvise sykdommen (4).

Oppfølging og behandling

Det finnes i dag ingen behandling rettet mot selve årsaken til CADASIL. Tilstoppingen av blodårer avhjelpes ikke av vanlig slagbehandling, som platehemmere, lipidsenkende medikamenter, trombolyse eller trombektomi. Men personer med CADASIL kan også være disponert for hjerneslag av «vanlige» årsaker, som høyt blodtrykk, ugunstige lipidverdier, røyking og liknende. Det bør derfor optimaliseres for å forebygge hjerneslag av disse mer vanlige årsakene.

Dersom hjerneslag oppstår, vil det hos personer med CADASIL typisk være småkars-infarkter. Ved slike hjerneslag frarådes intravenøs trombolyse, som i dag er standard slagbehandling. Dersom personen får store hjerneslag med tilstopping av store arterier (storkarsokklusjon), kan trombektomi benyttes. Disse avvikene fra standard slagbehandling bør nedfelles i «kritisk informasjon» i pasientjournalen.

Personer med CADASIL som har gjennomgått hjerneslag, kan få forebyggende behandling mot nye slag i form av platehemmer eller lipidsenkende medikamenter (statiner), dersom det er indikasjon for dette. Man bør utvise aktsomhet ved bruk av kraftige blodfortynnende medikamenter (Marevan og DOAK).

Bruk av migrenemedikamenter (triptaner) og P-piller anses som trygt ved CADASIL.

Det foreligger europeiske retningslinjer for behandling av personer med CADASIL fra 2020. Alle som behandler personer med CADASIL bør kjenne disse:

Nevrologisk avdeling ved Oslo universitetssykehus Ullevål har en arbeidsgruppe som jobber med CADASIL. Overlege Morten Horn kan kontaktes ved spørsmål om CADASIL og andre genetiske cerebrale småkarssykdommer.

Fastlegens rolle ved CADASIL

CADASIL er en fremadskridende sykdom. Behovet for en stabil fastlege som følger opp er derfor ekstra viktig. Det kan være lurt å sette opp jevnlige treffpunkt og avklare behov for samarbeid med pårørende for å kunne ivareta avtaler og oppfølging.

Selv om man har en sjelden diagnose, vil man også kunne få andre sykdommer som følges opp på lik linje som andre.

Kontakt med tjenestekontoret i kommunen kan være aktuelt for å få hjelp til ivaretagelse og støtte og praktisk bistand, støttekontakt og avlastning. Les om kommunens tilbud til pårørende her .

Nyttige lenker

Curecadasil.org (ideell organisasjon)
Norsk forening for slagrammede
Demens – Helsedirektoratet
Demens – Nasjonalt senter for aldring og helse

.
Referanser

Chabriat H, Joutel A, Dichgans M, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. Cadasil. Lancet Neurol. juli 2009;8(7):643–53.
Chabriat H, Lesnik Oberstein S. Cognition, mood and behavior in CADASIL. Cereb Circ – Cogn Behav. 9. februar 2022;3:100043.
Chabriat H, Joutel A, Tournier-Lasserve E, Bousser MG. CADASIL: yesterday, today, tomorrow. Eur J Neurol. august 2020;27(8):1588–95.
Hack RJ, Rutten J, Lesnik Oberstein SA. CADASIL. I: Adam MP, Everman DB, Mirzaa GM, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJ, mfl., redaktører. GeneReviews® [Internett]. Seattle (WA): University of Washington, Seattle; 1993 [besøkt 23. februar 2023].

Takk til Morten Horn for hjelp ved utarbeidelse av denne teksten

Denne artikkelen ble faglig oppdatert februar 2023