Medisinsk beskrivelse

Cornelia de Langes syndrom (CdLs) er en sjelden, medfødt tilstand som første gang ble beskrevet i 1849. Fullstendig klinisk presentasjon ble første gang gjort av Dr Cornelia de Lange i 1933. Brackmann beskrev et barn med liknende karakteristika i 1916, derfor omtales tilstanden noen steder også som Brackmann de Lange syndrom.

CdLs er en medfødt genetisk tilstand med store variasjoner innen alle utviklingsområder. Syndromet innebærer større eller mindre grad av utviklingsforstyrrelse, både mentalt og fysisk, og utfordrende atferd forekommer (1,2). Mangelfull tilvekst, mindre fysiske avvikende trekk, økt behåring (hirsutisme), mangelfull utvikling av armer og/eller ben (dysmeli) og organmisdannelser er vanlig (3,4). De fleste med syndromet beskrives å ha en veksthemning som er til stede allerede ved fødsel (3).

Typiske ansiktstrekk er fint buede og ofte helt eller delvis sammenvokste øyenbryn (synophrys), lavt hårfeste i panne og nakke, bueformet munn med nedadgående munnviker, tynne lepper, økt avstand fra overleppe til nese, kort oppstoppernese, bred og/eller flat neserot og lange øyenvipper. Mange har små hender og føtter og i noen tilfeller misdannelse av armer og/eller hender, samt generell økt behåring på hele kroppen (3).

Forekomst

En dansk studie fra 1976 viste en forekomst (prevalens) på 0,5 pr 100.000 (5). En nyere studie fra 16 europeiske land, for perioden 1980-2002, antyder en forekomst på mellom 1:62.000 og 1:45.000 (6). Dette tilsvarer 1-2 nye barn med CdLs i Norge hvert år. Forekomsten er lik for gutter og jenter.

Det har blitt oppdaget en mildere variant (fenotype) og samlet kan forekomsten være så høy som 1 per 50.000 (1), og enkelte refererer til en forekomst på 1:10.000 (7).

Årsak

Man har så langt avdekket at feil på fire ulike gen kan forårsake Cornelia de Langes syndrom:

• Mutasjon (genfeil) knyttet til NIPBL-genet på den korte armen av kromosom 5, nærmere bestemt 5p13.1 (8). Denne genfeilen finnes hos nesten 60 % av personene med CdLs (9).
• Mutasjon i SMC1A-genet på X-kromosomet. Denne mutasjonen er funnet hos ca 5 %.
• Mutasjoner i SMC3-genet på kromosom 10. Denne er funnet hos ca 1 %.
• Nylig ble det også funnet en mutasjon i HDAC8-genet (9).

Det er fortsatt en betydelig andel der mutasjonen ikke er klarlagt og hvor diagnosen stilles på klinisk grunnlag. Som følge av den genteknologiske utviklingen, vil trolig flere av disse kunne avklares nærmere etter hvert.

Arvelighet

Cornelia de Langes syndrom forårsakes nesten alltid av en nyoppstått mutasjon (genfeil) (10,11). I færre enn 1 % av tilfellene er det funnet genforandring hos en av foreldrene (11).

Når mutasjonen først har oppstått, kan tilstanden arves autosomalt dominant eller mer sjeldent kjønnsbundet. At tilstanden nedarves autosomal dominant, vil si at det er tilstrekkelig at en av foreldrene er bærer av mutasjonen for at barnet skal få sykdommen. Dersom personen med CdLs er fertil, vil vedkommende ha 50 % risiko for å gi tilstanden videre.

Når feilen på arvestoffet oppstår spontant ved dannelsen av enten egg- eller sædcellen, er sjansen for gjentakelse ved senere svangerskap generelt anslått som lav, men likevel noe høyere enn i befolkningen ellers på grunn av muligheten for gonade mosaikk hos en av foreldrene. Genetisk veiledning anbefales. Les mer om genetikk og arvegang på Frambus temasider.

Diagnostikk

Per i dag bekreftes 55-65 % av de kliniske tilfellene med Cornelia de Langes syndrom genetisk (1,12). Den kliniske diagnosen stilles på grunnlag av fysiske karakteristika, som er lett gjenkjennelige selv om det er store variasjoner i det kliniske bildet (2,13).

Typiske ansiktstrekk ved Cornelia de Langes syndrom er (3,7):

• lite hode
• fint buede og ofte helt eller delvis sammenvokste øyenbryn
• lavt hårfeste i panne og nakke
• lavtstående ører
• bred og/eller flat neserot
• tynne lepper og lang overleppe
• kort oppstoppernese
• lange øyenvipper
• bueformet munn med nedadgående munnviker

Typiske kroppslige karakteristika ved Cornelia de Langes syndrom (3,7):

• mangelfull tilvekst
• små hender og føtter
• i noen tilfeller misdannelse av armer og/eller hender
• generelt økt behåring på kropp, armer og ben

Diagnosen deles i dag inn i to typer:

• Den klassiske formen er beskrevet å ha uttalte symptomer, betydelig veksthemning, lav fødselsvekt, alvorlig utviklingshemning og i en del tilfeller misdannelser av armene.
• Den milde formen har høyere fødselsvekt, vanligvis over 2500 gram, og kognitiv fungering er bedre enn ved klassisk form (4). Ved mild form av tilstanden er utseendet mindre utpreget og barna er ofte to til tre år gamle før de typiske ansiktstrekkene blir tydelige (14).

Vekst

Barn med Cornelia de Langes syndrom har oftest lav fødselsvekt. De har veksthemning, med vekt og høyde under 5 percentilen og hodeomkrets under 2 percentilen sett i forhold til alder (1, 3). De har også liten hodeomkrets. CdLs foundation USA har utarbeidet egne vekstkurver for CdLs. Vekstkurver er et godt verktøy for å følge barnets trivsel og fange opp avvik tidlig. Dersom barnet ikke følger den vanlige CdLs vekstkurven, kan dette være en indikasjon på sykdom som må utredes videre.

Bildene over viser eksempler på vekstkurver for Cornelia de Langes syndrom. Her finner du samtlige vekstkurver for gutter og jenter.

Ernæring

Ernæringsvansker er vanlig hos 3/4 med diagnosen Cornelia de Langes syndrom (3). Årsakene kan være sammensatte og skyldes medisinske faktorer som for eksempel gastroøsofageal refluks (tilbakestrømming av innhold fra magen til spiserøret, ofte kalt GØR), leppe-/ganespalte, hovne mandler eller polypper i nesen og/eller vansker med suge-, svelge- eller tyggefunksjonen (3). Forhold som sittestilling, tilpasset konsistens o.l. vil også kunne ha innvirkning på spisesituasjonen og ernæringen. Les mer om ernæringsutfordringer, oppfølging og tiltak ved CdLs under menypunktet om ernæring.

Munn og tenner

Ganespalte, både åpen og skjult, er beskrevet hos opp til 20 % (13). Videre er det vanlig med liten kjeve, små tenner, manglende tenner, trange forhold, høy gane og sent tannfrembrudd. Det er ofte utfordringer knyttet til tannhygienen. Tannhelsekompetansesenteret for sjeldne medisinske tilstander (TAKO) har spesiell kompetanse på tann- og munnhelse hos personer med sjeldne diagnoser og personer med Cornelia de Langes syndrom kan henvises dit fra lokal tannlege, fastlege eller habiliteringstjenesten.

Søvn

Søvnproblemer er beskrevet hos 55 % med Cornelia de Langes syndrom (18). Det er ofte vanskelig å finne noen klar årsak til søvnproblemer og forskjellige faktorer må vurderes. Ettersom GØR forekommer hyppig, er det viktig å utelukke dette som medvirkende årsak. I enkelte tilfeller kan epilepsi kan også være årsak til avbrutt søvn.

Epilepsi

Epilepsi forekommer hos ca. 30 % (20). Utredning skjer på vanlig måte og behandles med vanlige antiepileptika. Les mer om epilepsi hos helsebiblioteket.

Motorisk utvikling

Motorisk utvikling er forsinket hos de fleste med diagnosen. Lav muskelspenning (hypotoni) og overbevegelige (hypermobile) ledd er vanlig. Mange har vanskeligheter med balanse og koordinasjon (16). Gjennomsnittsalder når barna begynner å gå er ca. 36 måneder (15). En studie viste at 47 % lærte seg å gå uten støtte (3). Basert på en spørreundersøkelse til foreldre til barn med CdLs er det utarbeidet en oversikt over alder for utviklingsmessige milepæler hos barn med diagnosen (17). Les mer om motorikk og fysioterapi ved CdLs under menypunktet om fysioterapi.

Skjelett og muskel

Hos barn med CdLs er det beskrevet et spekter av ulike avvik i skjelettet (malformasjoner). Dette kan vise seg som små hender og føtter med korte fingre og tær, og samlet sett forekommer dette hos 93 % av dem med diagnosen. Misdannelser av armer og/eller hender (dysmeli) er beskrevet hos 27 % (3). Andre ortopediske komplikasjoner kan være knyttet til hoftefeil (dysplasi/dislokasjon), skjev rygg (skoliose), stramme akillessener og skjevstilling i stortåens grunnledd (hallux valgus) (15). Sammenvoksning av andre og tredje tå (syndactyli) og skjevstilling (hallux valgus) av stortåens grunnledd forekommer. Enkelte blir også født med klumpfot som korrigeres operativt.

Hjertefeil

Mellom 25 til 39 % av de med Cornelia de Langes syndrom har medfødt hjertefeil. Alle typer hjertefeil kan forekomme, men hull i hjerteskilleveggen (ventrikkelseptumdefekt/VSD og atrieseptumdefekt/ASD) er vanligst (7, 18).

Lunge og respirasjon

Personer med Cornelia de Langes syndrom er utsatt for gjentatte infeksjoner i øvre og nedre luftveier, spesielt i de første to til tre leveår. Gastroøsofageal refluks (GØR), det vil si at innhold fra magesekken strømmer tilbake i spiserøret, kan føre til lekkasje over i luftveiene med påfølgende irritasjon og mulig lungebetennelse som følge.

Gjentatte infeksjoner i øvre luftveier og lungebetennelser er vanlig hos 25 % (3).

Misdannelser i mage/tarmsystemet

Cornelia de Langes syndrom er et av de syndromene, som kan være forbundet med mellomgulvsbrokk og misdannelser i tarmene. Mellomgulvsbrokk vil lettere kunne gi GØR. Misdannelser i tarmen, av typen feildreining i tarmen (malrotasjon), kan i alle aldre bidra til tarmslyng. Symptomer fra mage/tarm må derfor alltid tas alvorlig og undersøkes.

Les mer om utfordringer ved mage/tarm hos personer med CdLs hos CdLs foundation USA.

GØR er den mest fremtredende medisinske tilstanden og den mest hyppige mage-/tarm-lidelsen hos personer med CdLs (19). Når surt mageinnhold blir stående og gli opp og ned i nedre del av spiserøret vil dette skade slimhinnene utenfor magesekken, og gi smerter. Les mer om utredning og behandling av GØR på Frambus temasider. I ulike studier vises det til forekomst av GØR hos 65 % (19). GØR forekommer hyppig både ved alvorlig og mild form av CdLs, Mest uttalt finnes GØR ved den alvorlige formen. Les mer om GØR ved CdLs under menypunktet om ernæring.

Trang lukkemuskel i magesekkens utløp (pylorus stenose) er også beskrevet (13). Dette kan forsterke GØR-tendensen. Trang lukkemuskel kan også gi kraftige sprutbrekninger på slutten av eller etter måltid, som følge av at magesekken er fylt opp av mat og drikke som ikke kan passere raskt nok gjennom den trange lukkemuskelen og videre til tolvfingertarmen. Behandlingen for pylorus stenose er kirurgisk spaltning av lukkemuskelen.

Misdannelser i urogenitalsystemet

Tilbakestrømming av urin fra urinblære opp mot nyren (vesikouretral refluks) og misdannelser i nyrene kan forekomme. Ofte kommer ikke testiklene ned av seg selv (kryptorchisme), men må hentes ned kirurgisk. Urinrøret kan munne ut på undersiden av penis (hypospadi). Liten penis forekommer (7).

Syn

Synsproblemer er vanlig ved Cornelia de Langes syndrom. Opp til 60 % har synsvansker av type nærsynthet (myopi), men mange vil ikke ha på seg briller. 45 % har hengende øyelokk (ptose), som kan begrense synsfeltet. Urolige øyne (nystagmus) er funnet hos 37 % (3). Mange med CdLs har trange eller tette tårekanaler og innovervendte øyevipper. Dette kan føre til irritasjon av hornhinnen, gjentatte øyebetennelser og kronisk infeksjon av øyelokkene og forårsake nedsatt syn, smerte og ubehag (16,18,20).

Hørsel

Litteraturen beskriver at så mange som 80 % av personer med CdLs har nedsatt hørsel (1,7). Det antydes at 20 % har et nevrogent hørselstap (en permanent skade i det indre øret eller i hørselsnerven som fører lyden til hjernen) og at 60 % har et hørselstap på grunn av gjentatte mellomørebetennelser (1). Goodban (21), som har studert språk hos personer med CdLs, mener at hos enkelte barn med tilstanden kan hørselsfunksjonen være fraværende fra fødselen, for så å utvikles gradvis til nesten normal hørsel i det første leveåret.

Kombinasjonen av syns- og hørselsvansker krever spesiell oppmerksomhet. Les mer om dette under menypunktet sansing og persepsjon.

Atferdsmessige trekk

Spesielle atferdstrekk som er beskrevet hos personer med Cornelia de Langes syndrom (fenotypisk atferd) er selvskading, aggresjon, hyperaktivitet og stereotyp atferd (22). Det er ulike årsaker til atferdsutfordringer, både utviklingshemning, kognitivt nivå, kommunikasjonsvansker og medisinske forhold som medfører ubehag og smerte. GØR er en hyppig årsak til atferdsavvik ved CdLs (19, 23). Les mer om CdLs og utfordrende atferd under menypunktet sosiale og emosjonelle forhold.

Atferdsavvik, angst og autistiske trekk kan forverres med økende alder (7). Ca. 1/4 av de med diagnosen kan vise endringer i humør og atferd som kan vare i uker eller måneder (24). Slike stemningsendringer kommer i perioder og kan til en viss grad relateres til alder. 3/4 av de som viste slike periodiske endringer var over 12 år. Slike endringer forekommer hyppigere hos de med autisme enn hos de som ikke har autisme (24). Les mer om autisme ved CdLs under menypunktet CdLs og autismespekterforstyrrelser.

Pubertet

Ved Cornelia de Langes syndrom kommer pubertet til vanlig tid eller litt forsinket. 3/4 kvinner med syndromet har regelmessig menstruasjon. Puberteten kan i varierende grad ha innvirkning på humør, irritabilitet og smerter. Det vil ofte være vanskelig for personer med CdLs å forstå det som skjer i kroppen i puberteten og gi uttrykk for eventuelle smerter og/eller frustrasjoner (25).

Voksne og eldre

Det er til nå lite tilgjengelig litteratur om medisinske problemstillinger hos voksne og eldre med CdLs. En studiebeskriver 49 unge voksne, fra 11 til 50 år (7). Resultater herfra viste at kortvoksthet vedvarer i voksen alder. Selv om de fleste forble tynne, viste flere voksne en tendens til overvekt.

Gastroøsofageal refluks vedvarer også, og for noen kan dette forverres med årene. Nedsatt bentetthet (osteoprose) forekommer. Flere voksne og eldre i studien var plaget av kronisk bihulebetennelse (sinusitt). Øyelokkhårssbetennelse (blefaritt) synes å bedre seg med årene. Forskjellig benlengde ble funnet hos 1/4 av personene i studien, og flere hadde skjev rygg (skoliose).

Mange i studien fikk tidlig grått hår og de typiske ansiktstrekkene hadde tendens til å forsterke seg. Mange hadde også forstyrret søvn og høy smerteterskel. Adferdsproblemene varer for en stor del inn i voksen alder.

Behandling

Det finnes ingen spesifikk behandling som kan kurere eller stoppe utviklingen av Cornelia de Langes syndrom. Det er imidlertid viktig å være oppmerksom på at personer med denne tilstanden ofte har flere medisinske utfordringer som krever medisinsk oppfølging og behandling, sammenlignet med andre personer med utviklingshemning (18). Som rimelig er vil også personer med diagnosen kunne rammes av vanlige sykdommer som alle andre.

På grunn av kognitive og språklige begrensninger, har personer med CdLs vansker med å gi uttrykk for smerter og plager. Dette krever at medisinsk personell, andre tjenesteytere og pårørende er ekstra oppmerksomme og setter seg inn i de medisinske utfordringene knyttet til diagnosen (18),

På bakgrunn av kjente medisinske følgetilstander ved CdLs og utfordringer rundt disse, har medisinsk rådgiver for CdLs Foundation USA, Antonie Kline, utarbeidet Management and Treatment Guidelines for CdLs. Nasjonalt kompetansemiljø for utviklingshemning (NAKU) sin rapport Helseoppfølging av personer med utviklingshemning presenterer utfordringene med å ivareta helseoppfølging av personer med utviklingshemning og gir forslag til tiltak som bør prioriteres for denne gruppen.

Anestesi

Barn med CdLs har ofte korte nakker og kjever, hvilket kan gi utfordringer til frie luftveier og plassering av intubasjonstube. Bevegelsesinnskrenkning i albuene kan gjøre det vanskelig å plassere en intravenøs tilgang. Det er rapportert om økt forekomst av paradoks-reaksjon på benzodiazepiner, det vil si at i stedet for å slappe av og bli rolig, kan medikamentet føre til at personen blir urolig. Aaron Zuckerberg og Antonie Kline har skrevet mer utfyllende informasjon om anestesi ved CdLs på nettsiden til CdLs Foundation USA.

Oppfølging og behandling av følgetilstander

Ettersom personer med Cornelia de Langes syndrom ofte har mange og sammensatte medisinske utfordringer, er det av stor betydning at den generelle helseoppfølgingen er god. Dette krever kompetanse og kunnskap i alle ledd. I oppfølgingen og behandlingen av følgetilstander er samarbeidet med fastlegen spesielt viktig. Fastlegen må ha kunnskap om diagnosen generelt og er avhengig av den informasjonen som nærpersoner gir om personen spesielt. I de fleste tilfeller er også habiliteringstjenesten og/eller spesialisthelsetjenesten viktige samarbeidspartnere. Les mer om oppfølging og tiltak av utviklingshemmede generelt i NAKUs Helseoppfølging av personer med utviklingshemning.

På grunn av de mange medisinske utfordringene ved CdLs har den amerikanske interesseorganisasjonen utarbeidet et forslag til mal for et kort med medisinske opplysninger kalt Medical Alert card. Et slikt kort kan være nyttig å ha tilgjengelig dersom personen med CdLs får behov for akutt behandling, men det kan også være til god hjelp dersom andre enn foresatte skal følge barnet til lege (for eksempel ansatte i avlastning).

Nedenfor skisseres kort oppfølging og behandling av ulike følgetilstander ved CdLs:

Ernæring
Ved ernæringsvansker vil det være naturlig å ta kontakt med fastlege eller helsestasjon. Dersom det er nødvendig, kan fastlegen henvise til klinisk ernæringsfysiolog og/eller spiseteam ved lokal barneavdeling. Tannhelsekompetansesenteret (TAKO) og Spise- og ernæringsteamet på OUS tar også imot henvisning fra hele landet.

Dersom barnet viser tegn på gastroøsofageal refluks bør dette utredes raskt. Diagnosen stilles etter en undersøkelse som kalles 24-timers pH-registrering og kan behandles effektivt med såkalte syrepumpehemmere (H2-blokkere). For de med påvist mellomgulvsbrokk eller glidebrokk kan det være aktuelt å vurdere en såkalt Nissen-plastikk-operasjon, der man fester opp magesekken og strammer igjen mellomgulvsåpningen for at ikke den øvre delen av magesekken skal gli opp og ned. Dette kalles å bli operert for refluks.

Tannhelse
Munnmotorisk trening og forebyggende tannpleie er aktuelt for flere med diagnosen og det er viktig med kontinuerlig kontakt og oppføling av tannlege, fysioterapeut og/eller logoped. I noen tilfeller kan det også være hensiktsmessig med henvisning til TAKO.

Muskel/skjellett
Oppfølging og veiledning fra fysioterapeut fra spedbarnsalder kan være nødvendig på grunn av hypotoni (muskelslapphet) og andre fysiske forhold, og for å stimulere den motoriske utviklingen. Les mer fysisk ivaretakelse av personer med CdLs under menypunktet fysioterapi.

Ved skjev rygg (skoliose), som vist på røntgenbildet til høyre, eller spesielle forhold knyttet til eventuelle skjelettmissdannelser osv, kan det være aktuelt med utredning og oppfølging av ortoped/ortopediingeniør.

Indre organer
Organspesifikke symptomer eller misdannelser (hjerte, nyre etc.) kan kreve spesiell oppmerksomhet og oppfølging. Dette gjøres best av spesialist på sykehus. Ultralyd undersøkelse av hjertet og nyrer bør gjøres ved diagnosetidspunkt.

Syn/hørsel
Ved spørsmål om synsvansker og/eller skjeling kan det være aktuelt med undersøkelse og oppfølging av øyelege og/eller synspedagog. Fastlegen sender henvisning til disse instansene. Både syn og hørsel bør undersøkes når diagnosen er stadfestet.

Ved spørsmål om hørselstap kan det være behov for utredning og oppfølging ved medisinsk poliklinikk, øre-/nese-/halslege og/eller audiopedagog. Fastlegen sender henvisning til disse instansene. Ved hyppige øvre luftveisinfeksjoner, som blant annet kan medføre væske i mellomøret, er oppfølging av hørsel viktig. Vurdering av behov for dren eller andre tiltak for å behandle og forebygge væske i mellomøret, kan derfor også være nødvendig.

Dersom personen med CdLs har syns-/hørselstap og er i barnehage-/skolealder, har kommunen ansvar for at han/hun får et likeverdig barnehage- og opplæringstilbud i sitt nærmiljø. Hvis kommunen ikke har tilstrekkelig syns- og/eller hørselspedagogisk kompetanse, kan den søke tjenester fra Statped. Statped samarbeider med barnehager og skoler og bistår med syns- og hørselsfaglig kompetanse til brukere, foreldre, PPT, skoler, pedagoger og andre fagpersoner.

Atferd
Løpende observasjon av utfordrende atferd er nødvendig for å fastslå når og eventuelt under hvilke omstendigheter atferden forekommer. Det er viktig med samarbeid mellom foresatte, barnehage/skole, avlastning og andre som har omsorg for personen for å få god og tilstrekkelig kartlegging av atferden. Ofte kan medisinske årsaker som øreverk, tannpine, forstoppelse, refluks og andre smertetilstander ligge til grunn for utfordrende atferd. På grunn av sin utviklingshemning, har personer med CdLs vansker med å få gitt uttrykk for ubehag og smerte. Derfor er det viktig å drøfte atferdsendringer, som man ikke ser en klar årsak til, med for eksempel fastlege (18).

Andre instanser som kan være aktuelle samarbeidspartnere dersom barnet har atferdsutfordringer er pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT), habiliteringstjenesten og/eller spesialisthelsetjenesten.

Beredskapsplan

Personale som har ansvar for oppfølging og tilrettelegging for personer med Cornelia de Langes syndrom bør vurdere om det er aktuelt å utarbeide en beredskapsplan for å ivareta særskilte helsemessige behov (for eksempel epilepsi, ernæringssonde eller lignende). Behovene kan være forskjellig fra person til person. Det er derfor viktig å ha en gjennomgang av medisinske forhold som kan være av særskilt betydning med tanke på beredskap.

Frambu har laget en temartikkel om arbeid med akuttplan. Dette er laget med tanke på brukere med sjeldne, fremadskridende tilstander, men vil også kunne være til hjelp i utarbeidelse av beredskapsplan for personer med CdLs. Heftet inneholder også eksempel på en plan der akuttplan er innarbeidet.

Beredskapsplanen skal være oversiktlig, lettfattelig og lett å finne fram i. Den skal først og fremst være en praktisk hjelp i krevende situasjoner og må være lett tilgjengelig for dem som har behov for planen. Det bør også foreligge en oppdatert kopi hjemme hos personen. Planen kan bidra til å skape større trygghet, både for personen selv og de aktuelle ansatte i en vanskelig situasjon. Utarbeiding av en plan vil også kunne bidra til økt samforståelse i personalgruppen, og gi familien trygghet om personen blir godt ivaretatt ved en eventuell vanskelig situasjon.

Planen kan inneholde informasjon og prosedyrer som kan settes i verk ved ulykke eller andre alvorlige situasjoner. Planen skal innholde faste prosedyrer, slik at en ikke bruker unødvendig tid til å diskutere framgangsmåter i den oppståtte situasjon. Planen må være nøye tilpasset personens behov, og bør også evalueres og revideres med jevne mellomrom – alt avhengig av hvordan personens tilstand og familiens situasjon endrer seg. Et uhell med gastrostomisonde er et eksempel på når en slik mal kan være til hjelp. Se eksempel på en beredskapsplan i hefte om arbeid med beredskapsplan.

Fastlegen kan være en god medspiller i utarbeidelsen av beredskapsplan.

.

 

 

 

Denne artikkelen ble sist faglig oppdatert juni 2016.