Medisinsk beskrivelse av Morquios sykdom

Medisinsk beskrivelse av Morquios sykdom

Morquios sykdom (også kalt MPS IV) er en sjelden, arvelig stoffskiftesykdom som rammer først og fremst skjelett og bindevev, men også mange organsystemer i kroppen. Kognitiv utvikling er forventet å være normal. Årsaken til sykdommen er mangel på et enzym (protein) som er nødvendig for å bryte ned komplekse sukkerproteinforbindelser. Over tid fører den manglende nedbrytningen til skade og økende sykdomstegn.

Morquios sykdom varierer fra svært alvorlige, tidlige former til mindre alvorlige former. Den hører til sykdomsgruppen mukopolysakkaridsoer, som igjen hører til en stor gruppe kalt lysosomale avleiringssykdommer. I Norge kjenner vi kun til Morqios sykdom type A, men det finnes også en mer sjelden type MPS IVB. Diagnosen har fått sitt navn etter barnelegen Luis Morquio, som først beskrev tilstanden i 1929.

Årsak og arvelighet
Sykdommen nedarves recessivt (vikende). Det vil si at barnet må arve det sykdomsfremkallende genet for MPS IVA både fra mor og far for selv å utvikle sykdommen. Risiko for gjentakelse i senere svangerskap er 25 %.

Nedbrytning av sukkerproteinforbindelser, såkalte mukopolysakkarider (MPS) eller glycosaminoglykaner (GAG), foregår naturlig i alle celler i kroppen i små organeller kalt lysosomer. Morquios sykdom skyldes mangel på enzymet N-acetylgalactosamin-6-sulfatase, som bidrar til å bryte ned mukopolysakkaridene: keratansulfat og kondroitin-6-sulfat inne i kroppens celler. Denne funksjonen er viktig for blant annet normal dannelse av skjelett og bindevev. (Ved Morquios sykdom type B mangler enzymet beta-galaktosidase. Mangel på dette enzymet fører til de samme sykdomstegnene som ved MPS IVA.)

Forekomst
Morquios sykdom er en svært sjelden sykdom. Den finnes hos 1 pr 270 000 personer(1). I Norge kjenner vi i 2018 til nærmere 20 personer med sykdommen.

Symptomer, komplikasjoner og forløp
Som ved andre mukopolysakkaridosetilstander, varierer sykdomsbildet mye fra person til person. Det er en glidende overgang fra alvorlige, tidlig debuterende former med rask sykdomsutvikling, til mindre alvorlige former, med senere utvikling av symptomer. Mange organsystemer er involvert, selv om det i hovedsak rammer skjelett og bindevev.

Barn med diagnosen viser normal utvikling det første leveåret. Ved alvorlig, tidlig debuterende form av Morquios kommer de første sykdomstegn mellom 1 og 3 års alder. Tidlige tegn på sykdom er ofte synlige avvik i skjelettet, som ryggskjevhet, traktbryst, kalvbenthet eller avtagende høydevekst.(1) Slutthøyden er ofte rundt en meter. Skjelettforandringene ved alvorlig form av Morquios sykdom innebærer ofte økt instabilitet i de øverste leddene i nakken (2).

Ved mildere former kan kortvoksthet og kroniske hofte- og leddsmerter være fremtredende. Leddene er ofte overbevegelige. Personens utseende blir også endretmed økende alder på grunn av at lengdeveksten avtar og fordi skjelettendringene i ansikt, kropp og ben gradvis utvikler seg. Spesielt kan nakken virke kort og ansiktsformen noe annerledes med litt bred munn, firskåren kjeve og litt flat neserot.

Morquios sykdom kan også gi symptomer fra andre organer som lunger, ryggmarg, hjerte, syn, hørsel, tenner og noen ganger også forstørret lever (3).

Forventet levealder er avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen, og de med den alvorligste graden har en betydelig forkortet levealder. Det er samtidig rapportert om personer som har hatt tilnærmet normal levealder og som har blitt over 70 år gamle.

En rekke medisinske følgetilstander av Morquios sykdom vil krever oppfølging. Barnehabiliteringstjenesten kan bidra med god hjelp for å få til en bredt sammensatt og koordinert oppfølging og behandling av følgetilstander. Oppfølging og behandling av symptomer foregår først og fremst lokalt, men alle nivåer av helsetjenester er involvert. Oppfølgingen har som mål å beholde best mulig funksjon og oppdage endringer og sette inn tiltak til riktig tid. Omfanget avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad.

Syn
Hos ca 50 % vil øyets hornhinne kunne fordunkles på grunn av avleiringer (6). Skjeve hornhinner, refraksjonsfeil, linsefordunklinger, økt trykk og netthinneforandringer er påvist hos noen. Regelmessig øyelegetilsyn er nødvendig. Det kan være behov for både synshjelpemidler og i enkelte tilfeller operasjoner.

Hørsel
Det er vanlig med hørselsnedsettelse ved Morquios sykdom. Det samme er et blandet sensorisk og mekanisk hørselstap. Ofte kommer hørselstapet snikende.,Ved økende alder kan hørselstap være et betydelig problem og mange har behov for tilpasning av høreapparat.

Lunge og respirasjon
Skjelettforandringene ved sykdommen fører til anatomiske endringer i brystkasse, hals og nakke som samlet gjør at mindre mengde luft ventileres. Avleiringer av glykosaminoglykaner i bløtvev gjør luftveiene trange. Samlet gir dette pustevansker. Spesielt er det påvist pustevansker om natten. Tegn på pusteproblemer om natten er gjentatte pustestopp, urolig søvn, gjentatte oppvåkninger og uttalt tretthet på dagen.

Søvn
Søvnvansker er vanlig ved alle typer MPS-tilstander. Obstruktiv søvnapné og hypoventilasjon kan komme gradvis (4).

Trange forhold i hode-nakkeregionen
Skjelettforandringene ved alvorlig form av Morquios sykdom innebærer ofte økt instabilitet i de første nakkeleddene i nakken. Ryggvirvlene er ikke formet på en normal måte, slik at de ligger godt an mot hverandre. En liten tapp mangler eller er lite utviklet. Avleiring utenpå ryggmargen i samme område medfører trange anatomiske forhold. En liten glidning kan skade ryggmargen og føre til alvorlige komplikasjoner. Overbevegelighet av nakken må unngås. Symptomer på nevrologiske utfall kan være vanskelige å oppdage. Nakkesmerter, unormal stilling av hodet og nakken, kraftnedsettelse i ben, hyppige fall, smerter i ekstremitetene og økte dype senereflekser kan være tegn på at ryggmargen er i klem. Trampolinehopping og stupe kråke bør ikke gjøres. Ved narkose bør det utvises forsiktighet.

Muskel- og skjelettplager
Virvlene i ryggraden kan ha ulike typer deformiteter. Dersom feilstillingene fører til trykk (kompresjon) av ryggmarg eller nerver, kan det være behov for kirurgiske inngrep.
Feilstillinger og ødeleggelse av benstrukturen i hoftene er vanlig. Det kan være behov for å gjøre lårben- og bekkenosteotomier (kirurgiske inngrep som innebærer overskjæring av benvev). Store ødeleggelser av benvev gjør at det også kan være behov for å sette inn totalproteser i hoften ved økende alder. Ved feilstilling i knærne kan man stoppe veksten enten ved å sette inn kramper i epifyseskivene (vekstsonene) før de har lukket seg, eller ved å rette opp feilstillingene ved operativ gjennomsaging (osteotomi) av øvre del av leggbenet (tibia).

Det oppstår også feilstillinger i håndleddene fordi carpalbenene (små ben i hånden) ikke utvikler seg fullstendig og leddbåndene er slakke. Feilstilling kan virke inn på muskelkraft og håndfunksjon. De samme symptomene kan også foreligge i føttene med uttalt plattfothet, slakke leddbånd og nedsatt kraft.

Smerter
Skjelettforandringene både hos barn og voksne kan medføre smerter både på dagtid og gjennom natten. Vanlige smertestillende medikamenter (NSAIDs og Paracet) er erfaringsmessig til hjelp.

I denne korte videoen forteller en voksen kvinne med Morquios sykdom om bevegelighet, smerter m.m. (Lengde: 0:53).

Hjerte
Påleiringer på hjerteklaffer kan utvikle seg ved den alvorlige formen for Morqios sykdom. Både lekkasje og trange hjerteklaffer forekommer. Regelmessig oppfølging av kardiolog er nødvendig.

Vekstkurver
Personer med Morquios sykdom er kortvokste. De fleste har normal lengdevekst frem mot 18 måneders alder. Personer med den mest alvorlige formen for sykdommen vil slutte å vokse rundt 7-8 års alder. Gjennomsnittelig lengde for gutter over 18 år er 122,5 cm og for jenter er den 117,0 cm (1). Imidlertid vil noen fortsette å vokse inn i tenårene og bli over 140 cm høye. Dette illustrerer den store kliniske variasjonen innen sykdommen.

Å få barn
Personer med Morquios sykdom kan ha mange spørsmål knyttet til det å få barn. Ungdom med diagnosen vil gjennomgå normal pubertetsutvikling, men menstruasjon hos jenter kan komme noe senere enn vanlig. Det er ingen grunn til at kvinner og menn ikke skulle være fertile. Alle med Morquios sykdom er bærere av et sykdomsfremkallende gen, men vil ikke føre sykdommen videre dersom de ikke får barn med en annen bærer.

Diagnostikk
Nyfødte med Morquios sykdom har vanligvis ingen kliniske symptomer. Første synlige tegn på sykdommen er små skjelettforandringer enten av brystkassen, rygg eller knær. Radiografiske funn kan som regel påvises før utvikling av kliniske symptomer og funn.

Diagnostiske tester ved mistanke om sykdommen inkluderer urinprøve og blodprøve. Her påvises økt mengde GAG i form av keratan og heparansulfat. Enzymaktiviteten måles i hvite blodlegemer eller fra en hudbiopsi (hudprøve). Det tas røntgen av hele skjelettet og lege foretar en klinisk undersøkelse. Det er også blitt mer vanlig å gå rett på genetisk undersøkelse for å stille diagnosen. Genetikere kan hjelpe til med å velge rett fremgangsmåte, for eksempel genpanel, eksomsekvensering eller testing av enkeltgen.

Fosterdiagnostikk er mulig ved å teste enzymnivået i celler fra fostervannet eller i celler fra en morkakeprøve

Oppfølging og behandling
Årsaksrettet behandling i form av enzymerstatningsterapi (ERT) er tilgjengelig ved MPS IVA. ERT er en måte å tilføre cellene manglende aktivt enzym, i dette tilfellet elosulfase alfa. Utredning og oppstart skjer på universitetssykehus. Enzymet tilføres intravenøst hver eller annenhver uke.

I tillegg til spesifikt rettet sykdomsbehandling, kreves det en bredt sammensatt og koordinert oppfølging og behandling av følgetilstander gjennom hele livsløpet. Det finnes internasjonale rettningslinjer for oppfølging ved MPS IVA (3).

Regelmessig kontroll av hørsel anbefales.

Undersøkelser og målinger av respirasjonen gjøres i samråd med lungelege og øre-nese-hals-spesialist. Fjerning av tonsiller og falske mandler og bruk av pustehjelp om natten er noen av behandlingsmulighetene.

Ofte må det gjøres en operasjon i nakke-hode-overgangen hos barn med alvorlig form for Morqios sykdom for å hindre følgeskader. Behovet for dette vurderes av en nevrokirurg. Røntgenbilde sammen med CT- og MR-bilde av nakken gir den beste informasjonen om forholdene.

Skjelettforandringene som følger sykdommen, medfører at personer med Morquios sykdom har behov for å følges opp regelmessig av ortoped og fysioterapeut.

Både barn og voksne med Morquios sykdom bør ha ansvarsgruppe og individuell plan.

Hvor ofte barn og ungdom under 18 år bør følges opp, avhenger av alvorlighetsgrad av symptomer og komplikasjoner. I barnehabiliteringstjenesten tilstrebes det at konsultasjonene skal være tverrfaglige med barnenevrolog tilstede sammen med fysioterapeut, sosionom og eventuelt klinisk ernæringsfysiolog og spesialpedagog. Barnenevrolog koordinerer den medisinske oppfølgingen på sykehus og henviser til nevrokirurg, ortoped, øyelege, øre-/nese-/halslege, lungelege, kardiolog og ortoped ved behov. Det er også ønskelig at fastlegen involveres og deltar aktivt i oppfølgingen etter behov. Det er viktig at samarbeidet mellom personen selv, foresatte og tjenesteapparatet på ulike nivåer fungerer effektivt.

For voksne over 18 år med Morquios sykdom, har fastlegen ansvar for å koordinere oppfølgingen og henvise til ulike spesialister ved behov (nevrolog, øre-/nese-/ halslege, hjertespesialist, øyelege, ortoped).

Anestesi
Mange personer med Morquios sykdom har en eller annen gang i løpet av livet behov for kirurgiske inngrep som krever anestesi. Det er viktig at anestesilegen har erfaring med denne type sykdommer. Derfor bør inngrep gjøres på en avdeling med erfaring med personer med mukopolisakkaridose (MPS)-sykdommer. Stiv og instabil nakke, avvikende forhold i kjeveledd og vansker med å åpne munnen, trange forhold i nese, forstørrende polypper og mandler, innsnevring av luftrøret og andre avvikende forhold gjør anestesi meget komplisert. Hjertefunksjonsundersøkelse hører med. Alder og grad av pustevansker om natten, kan være viktige indikasjoner på hvor risikofylt det kan være å gi anestesi.(5)

Frambu anbefaler å lese oppdatert informasjon om diagnosen Morquios sykdom på nettstedene Genereviews og Orphanet. For å få kunnskap om pågående studier, se nettstedet clinicaltrials.gov.

Referanser

  1.  Regier DS, Oetgen M, Tanpaiboon P. Mucopolysaccharidosis Type IVA. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, et al., editors. GeneReviews((R)). Seattle (WA): University of Washington, Seattle
  2. Charrow J, Alden TD, Breathnach CA, Frawley GP, Hendriksz CJ, Link B, et al. Diagnostic evaluation, monitoring, and perioperative management of spinal cord compression in patients with Morquio syndrome. Molecular genetics and metabolism. 2015;114(1):11-8.
  3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, Harmatz P, Kampmann C, Mackenzie WG, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. American journal of medical genetics Part A. 2015;167a(1):11-25.
  4. Rapoport DM, Mitchell JJ. Pathophysiology, evaluation, and management of sleep disorders in the mucopolysaccharidoses. Molecular genetics and metabolism. 2017;122s:49-54.
  5.  Hack HA, Walker R, Gardiner P. Anaesthetic implications of the changing management of patients with mucopolysaccharidosis. Anaesthesia and intensive care. 2016;44(6):660-8.

Denne artikkelen ble faglig oppdatert i mai 2018.

Vil du dele dette med noen andre?