Medisinsk beskrivelse av Morquios sykdom (MPS IV)
Morquios sykdom er en av elleve beskrevne mukopolysakkaridoser (typer og subtyper). Dette er en gruppe lysosomale avleiringssykdommer, som innebærer uønsket avleiring av nedbrytningsprodukter i cellenes nedbrytnings- og gjenbruksstasjoner, lysosomene. Avleiringen fører til påvirkning av normal vekst og utvikling og gir mange og sammensatte symptomer. Morquios sykdom rammer først og fremst skjelett og bindevev, men også flere andre organsystemer i kroppen. Kognitiv utvikling er som regel normal.
- Les mer om sykdomsgruppen mukopolysakkaridoser her.
Forekomst
Mukopolysakkaridoser (MPS) er arvelige, medfødte avleiringssykdommer som rammer flere forskjellige organer i kroppen. Navnet henspeiler på at sykdommene skyldes avleiring av mukopolysakkarider – kjemiske forbindelser som inneholder slim (mukus) og sukkerkjeder (polysakkarider), inne i cellene. Samlet forekomst av mukopolysakkaridoser er ca. 3:100 000. Median forekomst av Morquios sykdom er rundt 1/200.000-300-000, med store geografiske variasjoner (1).
Det finnes to undertyper av Morquios sykdom; type A og type B. Type A utgjør størsteparten av tilfellene (95%) mens type B forekommer svært sjelden (2).
Årsak
Årsaken til Morquios sykdom type A er en forandring (mutasjon) i genet GALNS. Dette genet koder for enzymet acetylgalactosamin 6-sulfatase. Dette er et enzym som er nødvendig i nedbrytningen av komplekse sukkerstoffer (mukopolysakkarider). Mangelfullt nedbrutte mukopolysakkarider hoper seg opp inne i kroppens celler i form av glukosaminoglukaner (GAG). Denne nedbrytningen foregår i inne i cellenes avfallshåndteringsmaskineri, lysosomene. Morquios sykdom og de andre mukopolysakkaridosene hører derfor til den gruppen av arvelige, medfødte stoffskiftesykdommer som kalles lysosomale sykdommer (3).
Ikke-nedbrutte sukkerproteinforbindelser (GAG) hoper seg opp og avleires i kroppens organer og bindevev. Skjelettforandringer med smerter og leddproblemer utvikles. Andre organer kan også rammes og bidra til sykdomsbyrden: pustevansker, søvnapné, hjerteklaff-sykdom, nedsatt syn og hørsel, tannmalformasjon og forstørret lever og milt. Det finnes alvorlige og mildere former av sykdommen.
Ved Morquios sykdom type B, mangler enzymet beta-galaktosidase på grunn av en genforandring i genet GLB1. Mangelen på dette enzymet fører til det samme sykdomsbildet som ved MPS IVA. (4)
Arvelighet
Både Morquios sykdom type A og type B følger autosomal recessiv (vikende) arvegang (3). Det innebærer at begge foreldre må være bærere av en genforandring (mutasjon) for at barnet skal kunne få sykdommen. De fleste arvebærere er selv friske og har mutasjonen i bare ett av sine to sykdomsgener (GALNS ved type A og GLB1 ved type B)
Når to friske arvebærere får barn sammen, er det 25 % sannsynlighet for at barnet arver begge foreldrenes mutasjoner og dermed får mutasjon i begge sine kopier av det aktuelle genet. Personer som har mutasjon i begge sine GALNS/GLB1-gener, vil få Morquios sykdom. Det det ser ut til å være en klar sammenheng mellom type mutasjon (genotype) og sykdomsforløp (fenotype) (3). Det anbefales genetisk veiledning.
Genetisk fosterdiagnostikk er mulig dersom mutasjonene i familien er kjent.
Symptomer, komplikasjoner og forløp
Som ved andre mukopolysakkaridoser, kan sykdomsbildet variere veldig mye. Det er en glidende overgang fra alvorlige og tidlig debuterende former med rask sykdomsutvikling til mindre alvorlige former med senere utvikling av symptomer. Mange organsystemer er involvert, selv om det i hovedsak rammer skjelett og bindevev.
Barnet viser som regel normal utvikling det første leveåret. Ved alvorlig, tidlig debuterende form av sykdommen kommer de første sykdomstegn mellom 1 og 3 års alder.
Tidlige tegn på sykdom er ofte synlige avvik i skjelettet, som ryggskjevhet (oftest i overgangen mellom brystryggen og korsryggen), fuglebryst, kalvbenthet eller avtagende høydetilvekst.
Skjelettforandringene ved alvorlig form av Morquios sykdom innebærer ofte økt instabilitet i de første nakkeleddene i nakken.
Ved mildere former kan kortvoksthet og kroniske hofte- og leddsmerter være fremtredende. Leddene er ofte overbevegelige. Personens utseende blir med økende alder også noe annerledes fordi lengdeveksten avtar og skjelettendringene i ansikt, kropp og ben gradvis utvikler seg. Spesielt kan nakken virke kort og ansiktsformen noe annerledes med litt bred munn, firskåren kjeve og litt flat neserot.
Morquios sykdom gir også symptomer fra andre organer som lunger, ryggmarg, hjerte, syn, hørsel, tenner og i mindre grad forstørret lever.
Forventet levealder er avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen, med en betydelig forkortet levealder for de med alvorlig sykdom. Det er likevel rapportert om personer som har hatt tilnærmet normal levealder og som har blitt over 70 år gamle.
En rekke medisinske følgetilstander til Morquios sykdom krever oppfølging. Barnehabiliteringstjenesten kan bidra med god hjelp for å få til en bredt sammensatt og koordinert oppfølging og behandling av følgetilstander. Oppfølging og behandling av symptomer foregår først og fremst lokalt, men alle nivåer av helsetjenester er involvert. Oppfølgingen har som mål å beholde best mulig funksjon og oppdage endringer og sette inn tiltak til riktig tid. Omfanget avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad.
Syn
Hos ca. 50 % vil øyets hornhinne kunne fordunkles på grunn av avleiringer (3). Skjeve hornhinner, refraksjonsfeil, linsefordunklinger, økt trykk og netthinneforandringer er påvist hos noen. Regelmessig øyelegetilsyn er nødvendig. Det kan være behov for både synshjelpemidler og i enkelte tilfeller operasjoner.
Hørsel
Det er vanlig med hørselsnedsettelse, ofte et blandet sensorisk og mekanisk hørselstap (3). Dette kommer ofte snikende, og regelmessig kontroll av hørsel anbefales. Ved økende alder kan hørselstap være et betydelig problem og mange har behov for høreapparat.
Lunger og respirasjon
Skjelettforandringene ved Morquios sykdom fører til anatomiske endringer i brystkasse, hals og nakke som samlet gjør at mindre mengde luft ventileres. Avleiringer av glykosaminoglykaner i bløtvev gjør luftveiene trange (3). Samlet gir dette pustevansker, spesielt om natten. Spesielle undersøkelser og målinger gjøres i samråd med lungelege og øre-nese-hals-spesialist.
Tegn på pusteproblemer om natten er gjentatte pustestopp, urolig søvn, gjentatte oppvåkninger og uttalt tretthet på dagen. Fjerning av tonsiller og falske mandler og bruk av pustehjelp om natten er noen av behandlingsmulighetene.
Søvn
Søvnvansker er vanlig ved alle typer MPS tilstander. Obstruktiv søvnapné og hypoventilasjon kan komme gradvis (3).
Trange forhold i hode-nakkeregionen
Skjelettforandringene ved alvorlig form av sykdommen innebærer ofte økt instabilitet i de første leddene i nakken. Ryggvirvlene er ikke formet på en normal måte, og ligger dermed ikke godt an mot hverandre. En liten tapp (dens axis) på den nest øverste nakkehvirvelen mangler eller er lite utviklet. Avleiring utenpå ryggmargen i samme område medfører trange anatomiske forhold. En liten glidning kan skade ryggmargen og føre til alvorlige komplikasjoner. Ofte må det gjøres en operasjon i nakke-hode-overgangen hos barn med alvorlig form for å hindre følgeskader. En nevrokirurg vurderer behovet for dette.
Røntgenbilde av nakken kombinert med CT og MR-bilde gir den beste informasjonen om forholdene her. Overbevegelighet av nakken må unngås. Symptomer på nevrologiske utfall kan være vanskelige å oppdage. Nakkesmerter, unormal stilling av hodet og nakken, kraftnedsettelse i ben, hyppige fall, smerter i ekstremitetene og økte dype senereflekser kan være tegn på klem på ryggmargen. Personen med diagnose bør unngå å hoppe på trampoline eller stupe kråke. Ved narkose bør det utvises forsiktighet.
Anestesi
Mange med Morquios sykdom har en eller annen gang i løpet av livet behov for kirurgiske inngrep som krever anestesi. Det er viktig at anestesilegen har erfaring med denne type sykdommer. Derfor bør inngrep gjøres på en avdeling med erfaring med personer med mukopolisakkaridose (MPS)-sykdommer. Stiv og instabil nakke, avvikende forhold i kjeveledd og vansker med å åpne munnen, trange forhold i nese, forstørrende polypper og mandler, innsnevring av luftrøret og andre avvikende forhold gjør anestesi meget komplisert. Hjertefunksjonsundersøkelse hører med. Alder og grad av pustevansker om natten, kan være viktige indikasjoner på hvor risikofylt det kan være å gi anestesi. Det finnes egne anestesianbefalinger for diagnosen (5)
Muskel og skjelettplager
De uttalte skjelettforandringene som følger sykdommen, medfører at personer med Morquios sykdom har behov for å følges opp regelmessig av ortoped og fysioterapeut.
Virvlene i ryggraden kan ha ulike typer deformiteter. Hvis feilstillingene fører til trykk (kompresjon) av ryggmarg eller nerver, kan det være behov for kirurgiske inngrep.
Feilstillinger og ødeleggelse av benstruktur i hoftene er vanlig. Det kan være behov for å gjøre lårben- og bekkenosteotomier (kirurgiske inngrep som innebærer overskjæring av benvev). Store ødeleggelser av benvev gjør at det også kan være behov for å sette inn totalproteser i hoften ved økende alder.
Ved feilstilling i knærne, kan man stoppe veksten enten ved å sette inn kramper i epifyseskivene (vekstsonene) før de har lukket seg, eller ved å rette opp feilstillingene ved operativ gjennomsaging av øvre del av leggbenet (tibia).
Det oppstår også feilstillinger i håndleddene fordi karpalbenene (små ben i hånden) ikke utvikler seg fullstendig og leddbåndene er slakke. Feilstilling virker inn på muskelkraft og håndfunksjon. De samme symptomene kan også foreligge i føttene med uttalt plattfothet, slakke leddbånd og nedsatt kraft.
Smerter
Skjelettforandringene både hos barn og voksne kan medføre smerter både på dagtid og gjennom natten. Vanlige smertestillende medikamenter (NSAIDs og Paracet) er erfaringsmessig til hjelp.
Hjerte
Påleiringer på hjerteklaffer kan utvikle seg ved den alvorlige formen for Morqios sykdom. Både lekkasje og trange hjerteklaffer forekommer. Regelmessig oppfølging av kardiolog er nødvendig.
Vekstkurver
Personer med Morquios sykdom er kortvokste. De fleste har normal lengdevekst frem mot 18 måneders alder. Personer med den mest alvorlige formen for sykdommen vil slutte å vokse rundt 7-8 års alder. Gjennomsnittlig lengde for gutter over 18 år er 123 cm og for jenter er den 117 cm (4). Noen vil kunne fortsette å vokse inn i tenårene og bli over 140 cm høye. Dette illustrerer den store kliniske variasjonen innen sykdommen.
Å få barn
Personer med Morquios sykdom kan ha mange spørsmål knyttet til det å få barn. Ungdom med diagnosen vil gjennomgå normal pubertetsutvikling, men menstruasjon hos jenter kan komme noe senere enn vanlig. Alle med Morquios sykdom er bærere av et sykdomsfremkallende gen, men vil ikke føre sykdommen videre dersom de ikke får barn med en annen bærer.
Diagnostikk
Nyfødte med Morquios sykdom har vanligvis ingen kliniske symptomer. Første synlige tegn på sykdommen er små skjelettforandringer enten av brystkassen, rygg eller knær. Radiografiske funn kan som regel påvises før utvikling av kliniske symptomer og funn. Fosterdiagnostikk er mulig ved å teste enzymnivået i celler fra fostervannet eller i celler fra morkakeprøver.
Diagnostiske tester ved mistanke om sykdommen inkluderer urinprøve og blodprøve. Her påvises økt mengde GAG i form av keratan og heparansulfat. Enzymaktiviteten måles i hvite blodlegemer eller fra en hudprøve. Det tas røntgen av hele skjelettet og lege foretar en klinisk undersøkelse.
Ved mistanke om en sjelden genetisk fremadskridende sykdom er det nå blitt mer vanlig å gå rett på genetisk undersøkelse for å stille diagnosen. Genetikere kan hjelpe til med å velge rett fremgangsmåte, det kan være genpanel, exomsekvensering eller testing av enkeltgen.
Fordi det finnes muligheter for behandling, er det viktig med tidlig diagnostikk. Nyfødtscreening for mukopolysakkaridose er under utprøving i flere land.
Oppfølging og behandling
Årsaksrettet behandling i form av enzymerstatningsterapi (ERT) brukes i flere land ved MPS IVA (elosulfase alfa (Vimizim)). ERT er en måte å tilføre cellene manglende aktivt enzym, og har effekt ved flere lysosomale sykdommer, men har ikke effekt ved alle. Det var i en åtteårsperiode godkjent for bruk i Norge, men i 2022 ble dette ikke videreført (6).
Det er både praktiske og økonomiske begrensninger ved behandlingen – ukentlig behandling som varer i 4-6 timer, at medikamentet forsvinner raskt ut av kroppen og at det er svært kostbart. I tillegg er det ikke påvist noen bremsende effekt på skjelettforandringene, selv ved langtidsstudier (7). Siden enzymet ikke kan krysse blodhjernebarrieren vil de ikke ha effekt på de nevrologiske symptomene, og det er en risiko for at kroppen utvikler antistoffer mot det tilførte enzymet, noe som vil forringe effekt av behandlingen (8).
Benmargstransplantasjon er en annen behandling som brukes ved flere lysosomale tilstander. Målet er å få tilføre hematopoietiske stamceller med normal produksjon av enzym slik at enzymproduserende celler kan sirkulere i kroppen og tilføre enzym. Disse kan også krysse blod-hjerne-barrieren. Det er en behandling som kan ha flere alvorlige bivirkninger og komplikasjoner. Den har vært kontroversiell ved MPS IV, men nyere studier underbygger at behandlingen også kan være effektiv ved denne tilstanden (8).
I tillegg til spesifikt rettet sykdomsbehandling, kreves det en bredt sammensatt og koordinert oppfølging og behandling av følgetilstander gjennom hele livsløpet. Det finnes internasjonale retningslinjer for oppfølging ved MPS IVA (9).
Hvor ofte barn og ungdom under 18 år bør følges opp, avhenger av alvorlighetsgrad av symptomer og komplikasjoner. I barnehabiliteringstjenesten hvor barna følges, tilstrebes det at konsultasjonene skal være tverrfaglige med barnenevrolog til stede sammen med fysioterapeut, sosionom og eventuelt klinisk ernæringsfysiolog og spesialpedagog.
Barnenevrolog koordinerer den medisinske oppfølgingen på sykehus og henviser til nevrokirurg, ortoped, øyelege, øre-/nese-/halslege, lungelege, kardiolog og ortoped ved behov. Det er også ønskelig at fastlegen involveres og deltar aktivt i oppfølgingen etter behov. Det er viktig at samarbeidet mellom foresatte, personen selv og tjenesteapparatet på ulike nivåer fungerer effektivt. Både barn og voksne med Morquios sykdom bør ha ansvarsgruppe og individuell plan.
Når det gjelder personer over 18 med Morquios sykdom, har fastlegen ansvar for å koordinere oppfølgingen og henvise til ulike spesialister ved behov (nevrolog, øre-/nese-/ halslege, hjertespesialist, øyelege og ortoped).
En av fokusområdene for forskning på fremtidig behandling er behandling rettet mot benmetabolisme og benutvikling (bone-targeted therapies). (ref). For å få kunnskap om pågående studier se nettstedet clinicaltrials.gov (10).
–
I denne korte videoen forteller en voksen kvinne med Morquios sykdom om bevegelighet, smerter m.m.
Hvordan er det å leve med en sjelden diagnose?
.
Denne artikkelen ble faglig oppdatert i august 2024
.
