Medisinsk beskrivelse av Morquios sykdom

Medisinsk beskrivelse av Morquios sykdom

Morquios sykdom, eller MPS IV som den også kalles, er sjelden, arvelig stoffskiftesykdom som først og fremst rammer skjelett og bindevev, men også mange organsystemer i kroppen. Kognitiv utvikling er som regel normal. Årsaken til sykdommen er mangel på et enzym (et protein) som er nødvendig for å bryte ned komplekse sukkerproteinforbindelser. Manglende nedbrytning fører til skade og økende sykdomstegn over tid.

Morquios sykdom varierer fra svært alvorlige tidlige former til mindre alvorlige former. Den hører til en stor gruppe kalt lysosomale avleiringssykdommer, undergruppe mukopolysakkaridoser. I Norge kjenner vi kun til type IVA, men det finnes også en mer sjelden type MPS IVB. Sykdommen har fått sitt navn etter barnelegen Dr. Luis Morquio fra Uruguay, som først beskrev en familie med fire barn med tilstanden i 1929.

Årsak og arvelighet

Sykdommen arves recessivt (vikende). Det vil si både mor og far må være bærere av det sykdomsfremkallende genet for MPS IVA og at barnet må arve dette fra begge for å utvikle sykdommen. Risikoen for at dette skal skje, er 25 % ved hvert svangerskap.

Nedbrytning av sukkerproteinforbindelser, såkalte mukopolysakkarider (MPS) eller glycosaminoglykaner (GAG), foregår naturlig i alle celler i kroppen i små organeller (kalt lysosomer). Morquios sykdom skyldes mangel på enzymet N-acetylgalactosamin-6-sulfatase, som bidrar til å bryte ned spesielle mukopolysakkarider (keratansulfat og kondroitin-6-sulfat) inne i kroppens celler. Denne funksjonen er viktig for blant annet normal dannelse av skjelett og bindevev.

Ved Morquios sykdom type B, mangler enzymet beta-galaktosidase. Dette enzymet fører til de samme sykdomstegnene som ved MPS IVA.

Forekomst

Morquios sykdom er sjeldent forekommende. Den finnes hos 1/270 000 personer (1). I Norge kjenner vi i 2019 til nærmere 20 personer med sykdommen.

Symptomer, komplikasjoner og forløp

Som ved andre mukopolysakkaridosetilstander, kan sykdomsbildet variere veldig mye. Det er en glidende overgang fra alvorlige og tidlig debuterende former med rask sykdomsutvikling til mindre alvorlige former med senere utvikling av symptomer. Mange organsystemer er involvert, selv om det i hovedsak rammer skjelett og bindevev.

Barnet viser normal utvikling det første leveåret.

Ved alvorlig, tidlig debuterende form av sykdommen kommer de første sykdomstegn mellom 1 og 3 års alder. Tidlige tegn på sykdom er ofte synlige avvik i skjelettet, som ryggskjevhet (oftest i overgangen mellom torakal- og lumbal-delen), traktbryst, kalvbenthet eller avtagende høydetilvekst (1). Slutthøyden er ofte rundt en meter. Skjelettforandringene ved alvorlig form av Morquios sykdom innebærer ofte økt instabilitet i de første nakkeleddene i nakken (2).

Ved mildere former kan kortvoksthet og kroniske hofte- og leddsmerter være fremtredende. Leddene er ofte overbevegelige. Personens utseende blir med økende alder også noe annerledes på grunn av at lengdeveksten avtar og fordi skjelettendringene i ansikt, kropp og ben gradvis utvikler seg. Spesielt kan nakken virke kort og ansiktsformen noe annerledes med litt bred munn, firskåren kjeve og litt flat neserot.

Morquios sykdom gir også symptomer fra andre organer som lunger, ryggmarg, hjerte, syn, hørsel, tenner og i mindre grad forstørret lever (3).

Forventet levealder er avhengig av alvorlighetsgraden av sykdommen, med en betydelig forkortet levealder for de med alvorlig sykdom. Det er likevel rapportert om personer som har hatt tilnærmet normal levealder og som har blitt over 70 år gamle.

En rekke medisinske følgetilstander til Morquios krever oppfølging. Barnehabiliteringstjenesten kan bidra med god hjelp for å få til en en bredt sammensatt og koordinert oppfølging og behandling av følgetilstander. Oppfølging og behandling av symptomer foregår først og fremst lokalt, men alle nivåer av helsetjenester er involvert. Oppfølgingen har som mål å beholde best mulig funksjon og oppdage endringer og sette inn tiltak til riktig tid. Omfanget avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad.

Syn
Hos ca 50 % vil øyets hornhinne kunne fordunkles på grunn av avleiringer (6). Skjeve hornhinner, refraksjonsfeil, linsefordunklinger, økt trykk og netthinneforandringer er påvist hos noen. Regelmessig øyelegetilsyn er nødvendig. Det kan være behov for både synshjelpemidler og i enkelte tilfeller operasjoner.

Hørsel
Det er vanlig med hørselsnedsettelse, ofte et blandet sensorisk og mekanisk hørselstap. Dette kommer ofte snikende, og regelmessig kontroll av hørsel anbefales. Ved økende alder kan hørselstap være et betydelig problem og mange har behov for tilpasning av høreapparat.

Lunger og respirasjon
Skjelettforandringene ved Morquios sykdom fører til anatomiske endringer i brystkasse, hals og nakke som samlet gjør at mindre mengde luft ventileres. Avleiringer av glykosaminoglykaner i bløtvev gjør luftveiene trange. Samlet gir dette pustevansker, spesielt om natten. Spesielle undersøkelser og målinger gjøres i samråd med lungelege og øre-nese-hals-spesialist. Tegn på pusteproblemer om natten er gjentatte pustestopp, urolig søvn, gjentatte oppvåkninger og uttalt tretthet på dagen. Fjerning av tonsiller og falske mandler og bruk av pustehjelp om natten er noen av behandlingsmulighetene.

Søvn
Søvnvansker er vanlig ved alle typer MPS tilstander. Obstruktiv søvnapné og hypoventilasjon kan komme gradvis (4).

Trange forhold i hode-nakkeregionen
Skjelettforandringene ved alvorlig form av sykdommen innebærer ofte økt instabilitet i de første leddene i nakken. Ryggvirvlene er ikke formet på en normal måte, slik at de ligger godt an mot hverandre. En liten tapp (odontoid-prosessen) mangler eller er lite utviklet. Avleiring utenpå ryggmargen i samme område medfører trange anatomiske forhold. En liten glidning kan skade ryggmargen og føre til alvorlige komplikasjoner. Ofte må det gjøres en operasjon i nakke-hode-overgangen hos barn med alvorlig form for å hindre følgeskader. En nevrokirurg vurderer behovet for dette. Røntgenbilde av nakken kombinert med CT og MR-bilde gir den beste informasjonen om forholdene her. Overbevegelighet av nakken må unngås. Symptomer på nevrologiske utfall kan være vanskelige å oppdage. Nakkesmerter, unormal stilling av hodet og nakken, kraftnedsettelse i ben, hyppige fall, smerter i ekstremitetene og økte dype senereflekser kan være tegn på klem på ryggmargen. Personen med diagnose bør unngå å hoppe på trampoline eller stupe kråke. Ved narkose bør det utvises forsiktighet.

Anestesi
Mange med Morquios sykdom har en eller annen gang i løpet av livet behov for kirurgiske inngrep som krever anestesi. Det er viktig at anestesilegen har erfaring med denne type sykdommer. Derfor bør inngrep gjøres på en avdeling med erfaring med personer med mukopolisakkaridose (MPS)-sykdommer. Stiv og instabil nakke, avvikende forhold i kjeveledd og vansker med å åpne munnen, trange forhold i nese, forstørrende polypper og mandler, innsnevring av luftrøret og andre avvikende forhold gjør anestesi meget komplisert. Hjertefunksjonsundersøkelse hører med. Alder og grad av pustevansker om natten, kan være viktige indikasjoner på hvor risikofylt det kan være å gi anestesi (5).

Muskel og skjelettplager
De uttalte skjelettforandringene som følger sykdommen, medfører at personer med Morquios sykdom har behov for å følges opp regelmessig av ortoped og fysioterapeut.

Virvlene i ryggraden kan ha ulike typer deformiteter. Hvis feilstillingene fører til trykk (kompresjon) av ryggmarg eller nerver, kan det være behov for kirurgiske inngrep.

Feilstillinger og ødeleggelse av benstruktur i hoftene er vanlig. Det kan være behov for å gjøre lårben- og bekkenosteotomier (kirurgiske inngrep som innebærer overskjæring av benvev). Store ødeleggelser av benvev gjør at det også kan være behov for å sette inn totalproteser i hoften ved økende alder.

Ved feilstilling i knærne, kan man stoppe veksten enten ved å sette inn kramper i epifyseskivene (vekstsonene) før de har lukket seg, eller ved å rette opp feilstillingene ved operativ gjennomsaging av øvre del av leggbenet (tibia).

Det oppstår også feilstillinger i håndleddene fordi carpalbenene (små ben i hånden) ikke utvikler seg fullstendig og leddbåndene er slakke. Feilstilling virker inn på muskelkraft og håndfunksjon. De samme symptomene kan også foreligge i føttene med uttalt plattfothet, slakke leddbånd og nedsatt kraft.

Smerter
Skjelettforandringene både hos barn og voksne kan medføre smerter både på dagtid og gjennom natten. Vanlige smertestillende medikamenter (NSAIDs og Paracet) er erfaringsmessig til hjelp.

Hjerte
Påleiringer på hjerteklaffer kan utvikle seg ved den alvorlige formen for Morqios sykdom. Både lekkasje og trange hjerteklaffer forekommer. Regelmessig oppfølging av kardiolog er nødvendig.

Vekstkurver
Personer med Morquios sykdom er kortvokste. De fleste har normal lengdevekst frem mot 18 måneders alder. Personer med den mest alvorlige formen for sykdommen vil slutte å vokse rundt 7-8 års alder. Gjennomsnittlig lengde for gutter over 18 år er 122,5 cm og for jenter er den 117,0 cm (1). Noen vil kunne fortsette å vokse inn i tenårene og bli over 140 cm høye. Dette illustrerer den store kliniske variasjonen innen sykdommen.

Å få barn
Personer med Morquios sykdom kan ha mange spørsmål knyttet til det å få barn. Ungdom med diagnosen vil gjennomgå normal pubertetsutvikling, men menstruasjon hos jenter kan komme noe senere enn vanlig. Alle med Morquios sykdom er bærere av et sykdomsfremkallende gen, men vil ikke føre sykdommen videre dersom de ikke får barn med en annen bærer.

Diagnostikk

Nyfødte med Morquios sykdom har vanligvis ingen kliniske symptomer. Første synlige tegn på sykdommen er små skjelettforandringer enten av brystkassen, rygg eller knær. Radiografiske funn kan som regel påvises før utvikling av kliniske symptomer og funn. Fosterdiagnostikk er mulig ved å teste enzymnivået i celler fra fostervannet eller i celler fra morkakeprøver.

Diagnostiske tester ved mistanke om sykdommen inkluderer urinprøve og blodprøve. Her påvises økt mengde GAG i form av keratan og heparansulfat. Enzymaktiviteten måles i hvite blodlegemer eller fra en hudprøve. Det tas røntgen av hele skjelettet og lege foretar en klinisk undersøkelse. Ved mistanke om en sjelden genetisk fremadskridende sykdom er det nå blitt mer vanlig å gå rett på genetisk undersøkelse for å stille diagnosen. Genetikere kan hjelpe til med å velge rett fremgangsmåte, det kan være genpanel, exomsekvensering eller testing av enkeltgen.

Oppfølging og behandling

Årsaksrettet behandling i form av enzymerstatningsterapi (ERT) er tilgjengelig ved MPS IVA.  ERT er en måte å tilføre cellene manglende aktivt enzym, i dette tilfellet elosulfase alfa (Vimizim), som siden 2014 er godkjent for bruk ved MPSIVA. Utredning og oppstart skjer på universitetssykehus. Enzymet tilføres intravenøst hver eller annenhver uke.

I tillegg til spesifikt rettet sykdomsbehandling, kreves det en bredt sammensatt og koordinert oppfølging og behandling av følgetilstander gjennom hele livsløpet. Det finnes internasjonale rettningslinjer for oppfølging ved MPS IVA (3).

Hvor ofte barn og ungdom under 18 år bør følges opp, avhenger av alvorlighetsgrad av symptomer og komplikasjoner. I barnehabiliteringstjenesten hvor barna følges, tilstrebes det at konsultasjonene skal være tverrfaglige med barnenevrolog tilstede sammen med fysioterapeut, sosionom og eventuelt klinisk ernæringsfysiolog og spesialpedagog. Barnenevrolog koordinerer den medisinske oppfølgingen på sykehus og henviser til nevrokirurg, ortoped, øyelege, øre-/nese-/halslege, lungelege, kardiolog og ortoped ved behov. Det er også ønskelig at fastlegen involveres og deltar aktivt i oppfølgingen etter behov. Det er viktig at samarbeidet mellom foresatte, personen selv og tjenesteapparatet på ulike nivåer fungerer effektivt. Både barn og voksne med Morquios sykdom bør ha ansvarsgruppe og individuell plan.

Når det gjelder personer over 18 med Morquios sykdom, har fastlegen ansvar for å koordinere oppfølgingen og henvise til ulike spesialister ved behov (nevrolog, øre-/nese-/ halslege, hjertespesialist, øyelege, ortoped).

Frambu anbefaler å lese oppdatert informasjon om diagnosen Morquios sykdom på nettstedene Genereviews (1) og Orphanet (2). For å få kunnskap om pågående studier se nettstedet clinicaltrials.gov (3).

I denne korte videoen forteller en voksen kvinne med Morquios sykdom om bevegelighet, smerter m.m.

 

Referanser

  1. Regier DS, Oetgen M, Tanpaiboon P. Mucopolysaccharidosis Type IVA. In: Adam MP, Ardinger HH, Pagon RA, Wallace SE, Bean LJH, Stephens K, et al., editors. GeneReviews((R)). Seattle (WA): University of Washington, Seattle University of Washington, Seattle. GeneReviews is a registered trademark of the University of Washington, Seattle. All rights reserved.; 1993.
  2. Charrow J, Alden TD, Breathnach CA, Frawley GP, Hendriksz CJ, Link B, et al. Diagnostic evaluation, monitoring, and perioperative management of spinal cord compression in patients with Morquio syndrome. Molecular genetics and metabolism. 2015;114(1):11-8.
  3. Hendriksz CJ, Berger KI, Giugliani R, Harmatz P, Kampmann C, Mackenzie WG, et al. International guidelines for the management and treatment of Morquio A syndrome. American journal of medical genetics Part A. 2015;167a(1):11-25.
  4. Rapoport DM, Mitchell JJ. Pathophysiology, evaluation, and management of sleep disorders in the mucopolysaccharidoses. Molecular genetics and metabolism. 2017;122s:49-54.
  5. Hack HA, Walker R, Gardiner P. Anaesthetic implications of the changing management of patients with mucopolysaccharidosis. Anaesthesia and intensive care. 2016;44(6):660-8.

Denne artikkelen ble faglig oppdatert i november 2019

.

Vil du dele dette med noen andre?