Medisinsk beskrivelse av Williams’ syndrom

Williams’ syndrom er en genetisk tilstand som gir sammensatte symptomer og vansker. Typisk for diagnosen er særlige ansiktstrekk og personlighetstrekk, psykisk utviklingshemming (75 %), lærevansker og hjertefeil.

Forekomst

Forekomsten av Williams’ syndrom (WS) er anslått til 1:7 500-18 000 fødsler. En norsk studie fant forekomsten til å være 1:7 500 fødsler med lik fordeling mellom kjønnene. På Frambu kjenner vi pr 2024 nærmere 200 personer med diagnosen.

Årsak

Tilstanden skyldes mangel på en del av kromosom 7 (kromosom 7q11.23 delesjon). I den manglende delen av kromosomet er det flere gener som antas å bidra til symptombildet, blant annet ELN-genet som koder for elastin. Elastin er et protein som bidrar til å gjøre bindevevet elastisk. Elastinmangelen bidrar i mange av de kroppslige symptomene ved Williams’ syndrom og er blant annet koblet til hjerte- og karproblematikk.

Arvelighet

Genforandringen som forårsaker Williams’ syndrom er vanligvis nyoppstått hos barnet og ikke arvet fra foreldrene (de novo mutasjon/sporadisk mutasjon). Dersom personer med Williams’ syndrom selv får barn, er det 50 % risiko for å overføre tilstanden (autosomalt dominant arv).

Symptomer, komplikasjoner og forløp

Williams’ syndrom er en tilstand som rammer mange av kroppens organer. Typisk for diagnosen er hjertesykdom og forsinket utvikling – vanligvis med mild psykisk utviklingshemning (75 %) og en særegen kognitiv profil. Særlige ansiktstrekk, påvirkning av kroppens hormonsystem (endokrine system) og veksthemning er også typisk. I tillegg er enkelte personlighetstrekk karakteristiske.

De fleste barn med Williams’ syndrom har mild til moderat utviklingshemning, men alvorligere grad av utviklingshemning med innslag av autistiske trekk forekommer også. Både motorisk og språklig utvikling er som regel forsinket. Det er typisk at personer med diagnosen oppfatter mange detaljer og har en sterk språk- og hørselshukommelse, men strever med å organisere detaljene til en meningsfull helhet.

I kontrast til den språklige styrken, samt godt bevart ansiktsgjenkjenning og auditiv korttidshukommelse, har de ofte spesifikke vansker med visuo-spatial organisering. Det vil si vansker med å tolke, vurdere, gjenkalle og rekonstruere former og objekter og deres romlige orientering.

Den ujevne evneprofilen kan gi store vansker med abstrakt tenkning rundt mengde, vekt, mål og penger. Sekvensielle handlingsrekker, det vil si handlinger som må gjennomføres i bestemt rekkefølge for å bli meningsbærende, er ofte vanskelig. Generalisering av læring, altså det å overføre av læring fra en situasjon til en annen, kan være utfordrende.

Mange sliter med tolking og bearbeiding av sanseinntrykk. Problemer med dette kan ses både i forhold til syn, hørsel, berøring og samordning av sanseinntrykk.

Syn

Skjelning, særlig esotropi (pupillene går mot hverandre) rammer 50 % av små barn med Williams’ syndrom. Det er også høyere forekomst av andre synsvansker som nedsatt dybdesyn, amblyopi (redusert skarpsyn uten påvist årsak) og problemer med samordnede øyebevegelser.

Brytningsfeil er vanlig (hos opp mot 80 %), og vanligst er mild til moderat langsynthet, som ses hos over halvparten. Unormale blodkar i netthinnen er rapportert hos ca. 20 %. Underutviklet regnbuehinne (70 %) kan ses klinisk som stjernemønster hos personer med blå iris og ved undersøkelse med spaltelampe hos personer med mørk iris. Sistnevnte medfører imidlertid ingen ulempe for synet.

Hørsel

Kronisk mellomørebetennelse rapporteres hos 50 % og blir kirurgisk behandlet (innsetting av dren) hos 25 %. Dette skyldes sannsynligvis hypotoni kombinert med bindevevsavvik i overgangen fra munnhulen til spiserøret (pharynx) og i kanalen fra munnhulen til mellomøret (øretrompeten).

Økt følsomhet for lyder ses hos 85-95 % og er ikke relatert til verken kronisk ørebetennelse eller ADHD. Klar hyperacusis (nedsatt lydtoleranse) forekommer hos omkring 35 %. Respons på ubehagelig lyd kan variere, noen barn kan skrike ut eller holde for ørene, voksne blir gjerne urolige og nervøse. Man ser økende toleranse for lyd med stigende alder. Mild til moderat hørselstap foreligger hos 60 % av barn og 90 % av voksne.

Stemme

Stemmen er som regel dyp eller hes. Ettersom elastin er en viktig del av slimhinnen i stemmebåndene (lamina propria), tror man at stemmekvaliteten er forårsaket av elastinavvik.

Vekst

Kortvoksthet i forhold til andre i slekten er vanlig og lengdevekst tilsvarer 75 % av den normale. Pubertet kommer ofte tidlig og er assosiert med en kortere vekstspurt enn normalt. Det finnes egne vekstkurver for personer med Williams’ syndrom.

Den dårlige vektøkningen og veksten hos små barn med diagnosen skyldes blant annet store ernæringsvansker. Man bør undersøke om det foreligger hypothyreose (for lavt stoffskifte) eller mangel på veksthormon, som kan forekomme. Trivselsvansker (80 %), ernæringsvansker (70 %) og lengre kolikkperioder (70 %) er vanlig.

Tarmplager er ikke sjeldent og kan inkludere gastroøsofagal refluks (retur av mat fra magesekk og opp i spiserøret, GØR), forstoppelse og rektalprolaps (utglidning av endetarmsåpningen). Noen nyere studier viser også at det er høyere forekomst av dysbiose (bakteriell ubalanse) i tarmen ved Williams’ syndrom sammenliknet med friske kontroller. Det trengs mer forskning for å avklare hvordan denne nye kunnskapen kan bidra til økt forståelse og eventuelt nye behandlingstiltak.

Overgang til fast føde tar tid. Andre grunner til spisevansker er unormal stilling av kjeve og hals (sekundært til hypotoni og løse ligamenter). Ernæringsvanskene bedres ofte med behandling av refluks og hyperkalsemi (forhøyet kalsium i blod) kombinert med oralmotorisk trening. Hyperkalsemi og hyperkalsiuri (forhøyet kalsium i urin) vil ofte bedres, men kan komme tilbake.

Endokrinologi (hormonsykdommer)

Hyperkalsemi forekommer hos ca 15 % før 18 måneders alder. Man kjenner ikke årsaken, men det er økt opptak av kalsium fra tarmen og personer med Williams’ syndrom har generelt høyere S-kalsium enn friske kontroller.

Hyperkalsemi kan forekomme i alle aldre, og kan komme tilbake etter å ha vært fraværende en periode. Symptomer kan være oppkast, redusert appetitt, forstoppelse og irritabilitet. Foreldre bør veiledes på å være oppmerksom på disse symptomene, men det er viktig at man ikke begynner med å begrense kalsium i kost uten at det er i samråd med lege. Dersom tilførsel av vitamin D gjennom kosthold er lavt og personen ikke har hyperkalsemi kan vitamin D tilskudd benyttes. Voksne med symptomatisk hyperkalsemi er rapportert og hyperkalsiuri ses hos 30 % av personer med diagnosen.

Hypothyreose (lavt stoffskifte) forekommer hos 5-10 % av barn med diagnosen. Subklinisk hypothyreose (mild økning av TSH men normal T4) sees hos 30 %. Diabetes er rapportert hos rundt 20 %, og er hyppigere hos voksne. Opp mot 75 % av voksne har unormal glukosebelastningstest og bør følges opp.

Omtrent 50 % av personer med Williams’ syndrom har redusert bentetthet eller osteoporose. Årsaken til dette er ukjent.

Hjerte- og karforandringer

Den totale forekomsten av alle hjerte-/karforandringer er 80 %, men hjertefeilen er vanligvis ikke av alvorlig karakter og gir sjelden begrensning i forhold til fysisk aktivitet. Forandringer i pulsårer er generelle, slik at alle arterier kan være for trange. Vanligste avvik er supraventrikulær aortastenose (SVAS), som innebærer forsnevring rett over klaffen mellom hjertet og kroppens største pulsåre. Dette forekommer hos 75 %.

Perifer pulmonal stenose innebærer innsnevring av blodåren fra hjertet til lungene. Dette ses hos 40-60 % i barnealder, men forbedres over tid. Trange pulsårer (arteriell stenose) kan forverres over tid og kan bidra til høyt blodtrykk ved at hjertet pumper mot høyere motstand.

Forsnevring av pulsåren som går til nyrene (nyrearteriestenose) kan også bidra til høyt blodtrykk ved å påvirke blodtrykksreguleringsmekanismene i nyrene. Høyt blodtrykk er vanligere enn ellers i befolkning, og forekomsten øker med alderen. Blodtrykket kan ofte være høyere i høyre arm enn i venstre.

Elastinmangelens påvirkning på hjerte-/karsystemet er den største signifikante årsak til sykdom og død ved Williams’ syndrom. Det er nødvendig med livslang oppfølging av hjertespesialist.

Mage-/tarmsystem

De aller yngste med Williams’ syndrom krever behandling i forhold til ernæringsvansker, GØR og forstoppelse. Hos større barn og voksne fortsetter forstoppelse å være et problem hos 40 % og utposninger på tykktarmen (divertikulose) er vanlig (16). Kroniske buksmerter kan plage eldre tenåringer eller voksne og kan skyldes lyskebrokk, GØR, magesår, gallesten, betennelse i en utposning, tarmsykdom grunnet for dårlig blodforsyning (ischemisk tarmsykdom), forstoppelse og/eller somatisering av angst. Forklaringen til mange av disse plagene er trolig avvik i de elastiske fibrene. Økt nivå av kalsium i blodet kan forsterke symptomer ved å forårsake redusert matlyst, magesmerter og forstoppelse.

GØR kan opptre i alle aldre og uten behandling medføre svelgevansker, betennelse og innsnevring i spiserøret. Forstoppelse er et livslangt problem som krever kontinuerlig oppmerksomhet. Vanlige anbefalinger er økt væskeinntak og mer fiber i kost, og bruk av osmotiske laksatia i samråd med lege ved behov.

Urogenitalt

Forekomsten av nyreforandringer er økt ved diagnosen. Undersøkelser har vist strukturelle forandringer hos 10 % (små nyrer, usymmetriske nyrer, dystrofiske nyrer, dobbelnyre eller fravær av en nyre). Dette kan medvirke til gjentatte urinveisinfeksjoner (UVI) og kan bidra til at man starter med forebyggende behandling av disse.

Hyperkalsemi kan føre til kalsiumavleiringer i nyrene. Nyresten er funnet hos færre enn 5 %. Røntgenundersøkelse av blodforsyningen til og fra nyrene har vist forsnevring av pulsåren som går til nyrene (renal arteriell stenose) hos 50 %. Utposninger i blæreveggen er vanlig og sees hos ca. 50 %.

Nedsatt blærekapasitet og overaktiv blære sees hos over halvparten og er en vanlig årsak til urgeinkontinens (69 %) og nattlig enurese (ufrivillig vannlating under søvn) som sees hos 50 %. Gjentatte urinveisinfeksjoner ses hos 30 % av voksne. Risikoen for UVI og blæredivertikler øker med alderen.

Muskel-/skjelettsystem

Hypermobile ledd er vanlig hos små barn med Williams’ syndrom. Det gir leddinstabilitet og kan gjøre det vanskeligere å lære å gå. Det kan også påvirke kroppsholdning og ganglag og bidra til leddsmerter, særlig etter fysisk aktivitet. Akillessener og muskelgrupper på baksiden av låret blir korte og stramme med tiden og kan gi stiv og keitete holdning, særlig etter puberteten. Mange får tiltagende leddstivhet i voksen alder (50 % av barn og 90 % av voksne)

Hos 10 % gir sammenvoksing av de to bena i underarmen (radio-ulnær synostose) begrenset bevegelighet i underarmen. Andre vanlige funn er lordose (økt svai i ryggen, 40 %), skoliose (skjev ryggrad, 20 %) og kyfose (økt krumning i ryggen, 20 %). Graden avgjør om og eventuelt hvordan behandlingen skal gis. De fleste muskel-/skjelettavvik er sannsynligvis forårsaket av elastinmangel

Nevrologi

Nevrologiske symptomer og funn hos personer med Williams’ syndrom inkluderer aksial og perifer hypotoni (generelt redusert muskelspenning) og forsterkede senereflekser i bena. Man kan også finne tegn på cerebellar dysfunksjon (lillehjerneforandringer) som ataksi (ustødighet) og tremor. Noen personer kan ha en strukturell forandring i hjernen som kalles Chiari I malformasjon. Ved symptomer som hodepine, svimmelhet og svelgvansker bør utløse henvisning til barnenevrolog for vurdering i forhold til slik malformasjon.

Atferd og psykisk helse

Mange av barna med Williams’ syndrom har betydelige konsentrasjonsvansker, uro, overaktivitet, dårlig impulskontroll og utholdenhet. Senere i livet er angst forholdsvis vanlig. Det anslås at ca. 50 % av barn med diagnosen på et eller annet tidspunkt vil ha behov for medikamentell behandling av ADHD og/eller angst.

Flere studier tyder på at personer med Williams’ syndrom har en særlig sårbarhet for å utvikle angsttilstander, både generalisert angst og spesifikke fobier. Fobier er ofte relatert til høye lyder, blod, skader og nålestikk, samt lyn og torden. Noen får også tvangslidelser (OCD) Generalisert angstlidelse er hyppig forekommende.

En systematisk litteraturgjennomgang fra 2020 fant at oppmerksomhetsvansker, sosiale vansker, tegn på engstelse og depresjon er vansker som går igjen blant personer med diagnosen i aldersgruppen 4 til 21 år. Ved tegn på depresjon, er det også viktig å utelukke lavt stoffskifte som bidragende årsak, da lavt stoffskifte (hypothyreose) forekommer ved diagnosen.

Søvn

Søvnforstyrrelser forekommer hos opptil 65 % og inkluderer innsovningsvansker, hyppige nattlige oppvåkninger, dårlig søvnkvalitet og økt forekomst av pusterelaterte forstyrrelser i søvnen. Hos noen kan en redusert eller fraværende melatoninfrigjøring på kvelden bidra til søvnvansker. Søvnhygienetiltak er viktige og ved mistanke om søvnapné bør det utredes for dette.

Pubertet og fertilitet

Personer med Williams’ syndrom kan komme tidligere i pubertet enn normalt (18 % av jenter med WS) men sjelden så tidlig at den bør bremses med medikamenter. Dersom det er nødvending kan man bruke GNRH-agonist. Som regel vil dette forsinke menarke og gi bedre lengdevekst sammenlignet med kontroller.

En del har også ufullstendig pubertet. Kvinner og menn med syndromet er fertile. Fertiliteten er trolig redusert, men man bør likevel vurdere og følge opp prevensjon. Åpenhet og rom for samtaler om seksualitet er viktig, og det finnes nyttige ressurser og litteratur om temaet. Les mer om seksualitet og Williams syndrom under menypunktet psykososiale forhold.

Diagnostikk

Diagnosen bygger på:

• utseende
• forsinket utvikling
• kortvoksthet
• Ulike konsekvenser av elastinmangel, da særlig hjerterelaterte tilstander
• unik kognitiv profil
• diagnosetypisk personlighet

Det finnes også et diagnostisk skåringssystem. Genetisk undersøkelse gjøres med en FISH (fluorecsent in situ hybridisering)-test ved et genetisk laboratorium.

Ansiktstrekkene er distinkte hos barn og viser ofte en bred panne, redusert avstand mellom tinningene, lav neserot, fyldig vev rundt øynene og kinn, stjerneformet mønster i iris, skjeling, fyldig nesetipp, flate kinnben, langt filtrum (avstanden mellom overleppe og nese), fyldige lepper, vid munn, bittfeil, små tenner med mellomrom (stakitt-tenner), små kjever og utstående øreflipper.

Eldre barn og voksne har vanligvis et slankere ansikt, smal neserot, fyldig nesetipp, flate kinnben, vid munn med fyldige lepper, små kjever, bittfeil og lang hals.

I tillegg til hjerte-/kar-sykdom kan bindevevsforandringene også inkludere hes/dyp stemme, brokk, blære/tarm-divertikler, myk/løs hud og overbevegelige ledd (barn) eller stive ledd (voksne).

 

Behandling og tiltak

Barn og voksne med Williams’ syndrom krever spesielle prosedyrer ved generell anestesi (narkose). En undersøkelse i forkant av narkose er nødvendig, særlig i forhold til koronar hjertesykdom. Les mer om dette i guidelines her.

Det foreligger ingen årsaksrettet diagnose ved Williams’ syndrom, men tverrfaglig og helhetlig oppfølging av symptomer og følgetilstander er viktig. Tidlig intervensjon og forebygging av komplikasjoner er sentrale stikkord. På grunn av generelt forsinket utvikling bør fysioterapeut, ergoterapeut og eventuelt logoped tidlig involveres i oppfølgingen.

På grunn av de kognitive utfordringene blir tilpasning av opplæring viktig, og en grundig pedagogisk-psykologisk og en nevropsykologisk vurdering er en fordel.

Det vises også til artikkelen Medisinsk oppfølging

Overlege Anne Grethe Myhre på Frambu gir i dette foredraget en innføring i diagnosen William’s syndrom

. 

Denne artikkelen er faglig oppdatert januar 2024

.