Medisinsk beskrivelse av Klinefelters syndrom

Klinefelters syndrom er en genetisk forandring som bare rammer gutter. Harry F. Klinefelter (uttales klainfelter) beskrev syndromet for første gang i USA i 1942.

Forekomst

Forekomsten er én per 660 levende fødte gutter. Vi kjenner ikke til det korrekte antall gutter og menn med Klinefelters syndrom i Norge, men ut fra internasjonale studier vil det dreie seg om flere tusen menn (1). Til tross for at Klinefelters syndrom er den vanligste kjønnskromosomforandringen vi kjenner, er den betydelig underdiagnostisert. Den store variasjonen i symptomer bidrar til dette.

Årsak

Hos mennesker er arvestoffet normalt fordelt på 46 kromosomer, 44 såkalte autosomer og to kjønnskromosomer. Dette beskrives som 46 XX for jenter og 46 XY for gutter. Når en spermie forenes med et egg, har den befruktede cellen ved Klinefelters syndrom minst ett ekstra X-kromosom. Dette beskrives som 47 XXY. Det ekstra X-kromosomet kan komme enten fra spermien eller egget. Det ser ikke ut til at mor eller fars alder ved befruktningen påvirker om barnet får Klinefelters syndrom eller ikke (2).

Karyotypen 47 XXY finnes hos 80 % av menn med Klinefelters syndrom. Ved de resterende karyotypene er det flere X- eller Y-kromosomer. Den vanligste varianten av disse er 48 XXYY. Noen kan også ha en mosaikk-tilstand. Det betyr at noen av cellene i kroppen har det vanlige kromosomtallet 46 XY, mens andre celler har for eksempel 47 XXY eller andre kombinasjoner. Personer med mosaikkoppsett har vanligvis mindre symptomer enn personer med ekstra kjønnskromosomer i alle celler. Personer med flere ekstra kjønnskromosomer har vanligvis flere symptomer enn personer med klassisk Klinefelters med kun ett ekstra X-kromosom.

Arvelighet

Klinefelters syndrom er en medfødt, men ikke nedarvet tilstand. Den oppstår ved en tilfeldighet og er altså ikke arvelig. Sannsynligheten for å få flere barn med samme tilstand er derfor svært liten.

Symptomer, komplikasjoner og forløp

Ettersom så mange med tilstanden ikke blir diagnostisert, kjenner vi bare en liten del av gruppen. Trolig har de som aldri blir diagnostisert få symptomer og fungerer greit i dagliglivet. De som blir diagnostisert, har sannsynligvis flere og/eller tydeligere symptomer. Ofte er symptomene også tydeligere hos personer som får diagnosen tidlig enn hos personer som får den i godt voksen alder. Den videre beskrivelsen er preget av kunnskapen vi har om personer med diagnosen som har blitt diagnostisert. Det er likevel viktig å huske at det finnes mange med Klinefelters syndrom som ikke opplever de problemene som beskrives eller som bare opplever dem i liten grad.

Fysiske trekk

De fysiske kjennetegnene kan vise stor variasjon fra person til person. Det er også slik at noen symptomer kommer til uttrykk i ulik alder. For enkelte vil fravær av, eller manglende, maskuline trekk som kroppsbehåring og vekst av testikler i pubertetsalder kunne lede til diagnosen. Nedsatt produksjon av mannlig kjønnshormon (testosteron) er et vanlig uttrykk for diagnosen. For en del med diagnosen gjelder at det er en noe økt slutthøyde. Det er oftere beskrevet at personer med diagnosen har noe bredere hofteparti med smalere skuldre. Brystutvikling (gynekomasti) er et relativt vanlig symptom hos alle gutter i puberteten, men for enkelte med Klinefelters syndrom går ikke dette over av seg selv.

Kognitiv fungering

Syndromet viser seg iblant med nedsatte kognitive (læringsmessige) evner med lese- og skrivevansker i kombinasjon med redusert psykologisk drivkraft, selv om intelligensen for øvrig vanligvis er innenfor normalområdet. Studier viser at personer med Klinefelters syndrom, som gruppe, har en full- skala IQ som ligger 5-10 poeng lavere enn sine søsken. (12) Personer med diagnosen har ofte forsinket taleutvikling og redusert språkforståelse, verbaliseringsevne (evne til å sette ord på ting) og hørselshukommelse. Informasjon basert på bilder eller læring i en praktisk sammenheng forstås derimot ofte normalt eller bedre, enn informasjon og læring via hørselen. Lese- og skrivevansker kan lede til skolevansker og språkvanskene kan påvirke de sosiale ferdighetene.

Vekst

Fødselsvekten er gjennomsnittlig, men lengdeveksten er økt i småbarnsalderen. Lengden ved syvårsalder er som regel over gjennomsnittet (guttene med Klinefelters syndrom tilhører ofte de 25 % lengste i sin aldersgruppe). Vekstmønsteret kan være litt avvikende, med økt kroppslengde og økt benlengde i forhold til resten av kroppen. Puberteten starter til vanlig tid. Sluttlengden er gjennomsnittlig 5 cm høyere enn hos deres søsken.

Fruktbarhet

Gutter med Klinefelters syndrom har oftest normale nivåer av mannlig kjønnshormon både før og i begynnelsen av puberteten. Deretter omdannes gradvis testikkelvevet til bindevev. De aller fleste voksne menn med diagnosen har en sterkt nedsatt fruktbarhet. (Personer med en mosaikktilstand har større sjanse for å være fruktbare). Nedsatt fruktbarhet er ofte årsak til at diagnosen oppdages.

Den nedsatte fruktbarheten utgjør ofte et stort problem for menn med syndromet og deres partner. Det er viktig å gi dem tid til å bearbeide denne situasjonen.

Menn med Klinefelters syndrom kan ha levedyktige spermier i testiklene. For disse er det mulig å hente ut sædceller direkte fra testiklene og sette dem inn i et egg ved hjelp av assistert befruktning (TESE (testicular sperm extraction) og ICSI (Intracytoplasmatisk sperminjeksjon)). Det er også anledning til å hente ut og fryse ned sædceller for eventuell senere bruk.

Rapporter fra hele verden viser at flere enn 100 barn har kommet til verden ved bruk av TESE og ICSI på menn med Klinefelters syndrom. Det kan imidlertid se ut til at metoden innebærer en viss økt risiko for kromosomforandringer hos fosteret (4).

Les mer om assistert befruktning ved Klinefelters syndrom hos bioteknologinemnda.

Munn og tenner

Oksetenner (det vil si et vertikalt større hulrom i tennene med blant annet nervevev og økt tendens til rotinfeksjoner) er i litteraturen beskrevet som hyppigere forekommende ved Klinefelters syndrom. Mangel på enkelte tannanlegg av permanente tenner er også beskrevet. Bredden og tykkelsen på både melketenner og permanente tenner kan være større en normalt og røttene kan være lengre. Ganen er beskrevet som grunn og smal. Bitt- og tannstillingsavvik forekommer noe hyppigere enn i befolkningen for øvrig. Gutter med Klinefelters syndrom bør derfor undersøkes hos en spesialist i kjeveortopedi for vurdering av eventuelt behandlingsbehov. Gutter og menn med Klinefelters syndrom har som regel også behov for regelmessig forebyggende behandling med instruksjon i egenomsorg og profesjonell tannrengjøring for å unngå tannsykdommer.

Skjelett

Enkelte med Klinefelters syndrom kan ha flere skjelettavvik enn vanlig, blant annet utovervinklet underarm (cubitus valgus), sammenvekst av de to knoklene i underarmen (radioulnar synostose), innoverroterte hofter (coxa valga), økt avstand mellom øynene, høyt ganetak og kort fjerde metakarpalben (benet i hånden som ringfingeren hviler på). Plattfothet og skjev rygg (skoliose) forekommer også.

Flere voksne forteller om smerter fra muskler og skjelett, blant annet i rygg, nakke, skuldre, hofter og knær.

Mange med diagnosen har redusert bentetthet og kan være mer utsatt for benskjørhet. Tidlig behandling med testosteron kan til en viss grad motvirke dette.

Motoriske vansker og redusert utholdenhet

Gutter med Klinefelters syndrom kan ha vansker innen områder som utholdenhet, balanse, styrke og koordinasjon. Overbevegelighet, ustøhet og nedsatt muskelstyrke er vanlig. Mange trenger lenger tid enn jevnaldrende på finmotoriske oppgaver. Les mer om motoriske utfordringer i menypunktet: Motorikk og fysisk aktivitet.

Både gutter, ungdom og voksne kan bli fortere slitne enn sine jevngamle. Dette kan blant annet ha sin bakgrunn i redusert muskelmasse (5).

Hormonell situasjon

Flere rapporter har beskrevet en sammenheng mellom diabetes og Klinefelters syndrom (5). Diabetes og metabolsk syndrom er funnet betydelig oftere enn hos en kontrollgruppe med samme BMI.

I en dansk studie med 71 menn i alderen 19-66 år med Klinefelters syndrom fant man at 44 % av gruppen oppfylte kriteriene for metabolsk syndrom (6). Metabolsk syndrom defineres som tilstedeværelse av minst tre av følgende faktorer:
• økt nivå av fastende blodsukker
• økte nivåer av fettsyrer i blodet
• lave nivåer av det gode kolesterolet (HDL-kolesterol)
• økt blodtrykk
• økt midjemål

Personer med metabolsk syndrom har høy risiko for å utvikle hjerte-karsykdom og diabetes type 2. Tilgjengelig litteratur tyder på at menn med Klinefelters syndrom kan være mer utsatt for å utvikle metabolsk syndrom som følge av en kombinasjon av hormonelle forhold og livsstilsfaktorer (7). Man har funnet ugunstige forhold i blodfettprofilen, samt for høyt nivå av insulin i blodet og insulinresistens. Dette tyder på at kroppen ikke fullstendig kan nyttiggjøre seg insulinet som produseres.

Ved testosteronmangel (hypogonadisme) uteblir som oftest den normale pubertetsutviklingen. Testosteronmangel etter puberteten gir ofte nedsatt seksuell lyst, mens evnen til å oppnå ereksjon, utløsning og orgasme påvirkes mindre hyppig. Andre symptomer ved testosteronmangel er tretthet, rødming, svettetokter, manglende motivasjon, nedstemthet, nedsatt muskelkraft, økt fettlagring og nedsatt beintetthet (8).

Man kan ane en ond sirkel hvor hypogonadisme leder til midjefedme som gir insulinresistens som igjen forverrer hypogonadismen (5).

Søvnforstyrrelser

Flere av mennene med Klinefelters syndrom som Frambu kjenner har døgnrytmeforstyrrelser. Det kan medføre at mange legger seg sent og sover tilsvarende lenge utover formiddagen. Dette får konsekvenser i forhold til et vanlig dagligliv med skole og arbeid. Tilførsel av testosteron ser ut til å kunne redusere behovet for søvn eller gjøre det lettere for personer med diagnosen å holde en mer hensiktsmessig døgnrytme.

Psykiske forhold

Studier har vist en økning av XXY-karyotype ved psykiatriske lidelser som angst, depresjon og schizofreni (9). I en nederlandsk undersøkelse fant man en økt forekomst av psykiatrisk sykdom inklusiv psykoser sammenlignet med normalbefolkningen (10). Det var ingen forskjell på om det ekstra X-kromosomet kom fra far eller mor.

ADHD – ADD

Mange har symptomer som kan minne om AD/HD eller ADD med lærevansker, konsentrasjonsvansker og økt aktivitetsnivå. Som for andre med slike symptomer, kan struktur, forutsigbarhet og skjerming være til god hjelp. I ungdoms- og voksenalder kan symptomer på dette også bedres ved tilpasset tilførsel av testosteron.

Seksualitet

Manglende produksjon av mannlig kjønnshormon, økt brystutvikling, mer feminin fettfordeling, små testikler og redusert kroppsbehåring kan påvirke selvbildet på en negativ måte og gjøre det vanskelig å slippe andre innpå seg. Umodenhet eller vansker med sosialt samspill kan også bidra til å gjøre det vanskelig å utvikle et intimt forhold til andre.

Tilførsel av testosteron medfører større interesse for følelsesmessig adferd og seksuell aktivitet (11), (Les mer om dette hos Legetidsskriftet.) Seksualdriften kan variere som følge av testosteronbehandling. Mange opplever økt seksuell interesse og evne rett etter injeksjon av testosteron. Dette faller så gradvis frem til neste behandling med testosteron, hvor interessen og evnen øker igjen. På denne måten kan seksualdriften svinge betydelig i forhold til hvor man befinner seg i behandlingsrutinen. Type preparat, styrke og intervall og alder på brukeren kan også påvirke seksualdriften.

En liten andel av personer med diagnosen er født med liten penis. I tidlig barnealder kan liten penis behandles med testosteronholdig krem.

Følgetilstander

Det er beskrevet økt forekomst av en rekke tilstander ved Klinefelters syndrom (14,16):

autoimmun sykdom, som for eksempel hypothyreose (redusert funksjon i skjoldbruskkjertelen) eller revmatiske lidelser som leddgikt m.m. Mannlig kjønnshormon beskytter mot autoimmunitet, derfor kan redusert eller manglende mannlig kjønnshormon øke risikoen for slik sykdom.
nevrologiske tilstander som CP, epilepsi og øyesykdommer
sirkulasjonssvikt med hjertesykdom og blodpropp i ben, lunger eller indre organer
lungesykdommer som lungebetennelse, KOLS og astma
magesår
levercirrhose (leveren omdannes gradvis til bindevev)
hudinfeksjoner og eksem
blodmangel
urinveisinfeksjoner
benskjørhet
leggsår
økt tendens til brystkreft

NB! Ikke alle med diagnosen får slike følgetilstander og veldig få opplever alvorlige symptomer som følge av dem.

Diagnostisering

Diagnosen kan bekreftes ved påvisning av det ekstra kromosomet i en blodprøve.

I barnealder kan sen språkutvikling og ulike lærevansker gi mistanke om diagnosen.

I ungdomsalder kan i tillegg økt høyde og/eller brystutvikling føre til mistanke.

Mange med diagnosen blir imidlertid først diagnostisert i voksen alder i forbindelse med utredning av ufrivillig barnløshet eller andre tegn på testosteronmangel (hypogonadisme). Alle voksne menn med syndromet har små testikler (mindre enn 5 ml, mot normalt 17-25 ml) med liten eller ingen evne til spermieproduksjon og redusert dannelse av testosteron (13). Tilstanden ville derfor vært lett å oppdage om man rutinemessig undersøkte testikkelstørrelsen fra puberteten og oppover.

Det er viktig å stille diagnosen så tidlig som mulig, slik at man kan sette i gang tiltak for å bedre både fysisk og psykisk fungering. Tidlig stimulans i forhold til språk og sosialt samspill kan trolig også bidra til betydelig bedret livssituasjon i voksen alder.

Tiltak og behandling

Fra tidlig pubertet reduseres testiklenes testosteronproduksjon. Testosteronbehandling kan da ha betydning for så vel psykisk og fysisk prestasjonsevne. Behandlingen består av tilførsel av det manglende hormonet. For enkelte begynner dette fra ca 12 års alder, mens andre starter senere i tenårene og livet ut. Testosteron kan gis som injeksjon, som krem man smører på huden, som plaster eller tabletter. Tabletter anbefales imidlertid ikke, ettersom de kan gi svært varierende testosteronnivå i løpet av døgnet og svinge fra høyt til lavt på samme dag.

Målet med testosteronbehandlingen er å normalisere testosteronnivået og nivået av luteiniserende hormon (LH). Dette er et gonadotropin (hypofysehormon) som sammen med et annet hypofysehormon (FSH) styrer produksjonen av testosteron. Når testosteronnivået blir for lavt, stiger nivået av gonadotropinene for å signalisere til kroppen at den må produsere mer testosteron. Det er derfor viktig å følge med på disse hormonene også underveis i behandlingen med testosteron. Dersom nivået av hypofysehormoner er høyt også etter testosteronbehandling, kan dette tyde på at man behandler med for lav dose.

Økt nivå av LH og FSH kan også indikere behov for testosteronbehandling selv om personens testosteronnivå er målt innenfor nedre del av normalt nivå. Dette kan for eksempel skje dersom det er svikt i transportemnene som skal føre testosteronet til musklene eller føre testosteronet inn i cellene. Ved mistanke om slik svikt, anbefales det å prøve økt tilskudd av testosteron og undersøke resultatet av dette. Personer med Klinefelters syndrom kan ha nedsatt antall testosteronreseptorer, slik at dosene vil kunne være relativt høye.

Det kan ta tid å vurdere om behandlingen virker positivt. Prøvebehandling bør derfor pågå i inntil ett år og man bør vurdere effekten i forhold til

hvordan personen med diagnosen føler seg
muskler
bindevev (sener, ligament og bloddannelse)
sentralnervesystemet (energi og pågangsmot, seksualitet og humør)

Som alle andre medisiner, kan testosterontilskudd gi enkelte bivirkninger. Det er for eksempel ikke uvanlig med hudirritasjon eller eksem hos en del av dem som får testosteron ved hjelp av plaster. De som behandles med injeksjoner kan oppleve lokale smerter, irritasjon og/eller følelse av spreng under huden på grunn av mengden injisert væske. Det er også mulig at testosteronholdig krem kan smitte over når man er intim med partneren eller lignende. Vi kjenner imidlertid ikke til alvorlige bivirkninger som følge av testosteronbehandling.

Eventuelt misforhold mellom muskler og fett kan bedres ved testosteronbehandling kombinert med riktig kosthold og fysisk aktivitet.

Økt fysisk aktivitet kan bidra til reduksjon av muskel- og skjelettplager, eventuelt kombinert med fysikalsk behandling. Noen vil ha nytte av behandling og trening under veiledning av fysioterapeut. Dette er spesielt viktig hvis leddene er overbevegelige.

Benskjørhet forebygges best ved å sikre tilstrekkelig og vedvarende tilskudd av testosteron og fysisk aktivitet.

En del er plaget av ulike grader av smerter, enten tidvis eller kontinuerlig. For disse er det viktig å få hjelp til å finne ut årsaken til smertene og sette inn tiltak rettet mot årsaken. Muskelsmerter blir for eksempel ikke bedre av inaktivitet.

.
Sist faglig oppdatert: april 2019