Den som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP) og oppnevnt koordinator i kommunen. Langvarig vil si av en viss varighet, mens koordinerte tjenester vil si at du har mer enn to tjenester som bør samordnes. Retten gjelder uavhengig av alder og diagnose.
En individuell plan er et skriftlig verktøy for samarbeid og koordinering av tjenester, både på kort og lang sikt. Planen skal bestå av individuelle mål, tiltak, ansvarlige aktører og tidsangivelser. Målene skal være både kortsiktige og langsiktige, og kan bære preg av både realisme, optimisme og ønsker. I samsvar med §1 i Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, bidrar overordnede mål til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet. De individuelle målene utvikles ut fra dette og deles ofte inn i temaer som helse, barnehage, skole, arbeid, fritid, bolig, transport, hjelpemidler, økonomi, familien og lignende. En individuell plan kan se for eksempel slik ut:
Det er særlig viktig med individuell plan i planlegging og gjennomføring av overganger. Det kan for eksempel være fra barnehage til skole, fra skole til arbeidsliv og/eller ved flytting hjemmefra. Vær tidlig ute.
Individuell opplæringsplan (IOP) og behandlingsplaner kan være en del av den individuelle planen. Det er fastlegens ansvar å koordinere de medisinskfaglige tjenestene. Ved behov for tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten skal kommunen sørge for at det lages en individuell plan.
Det er viktig at alle i familien blir ivaretatt og at mål og tiltak rettes mot familien som helhet. I mange familier er det flere personer med samme sjeldne diagnose. I disse tilfellene bør det vurderes om den individuelle planen bør omfatte hele familien, samtidig som den også har individuelle deler.
Arbeidet med individuell plan innebærer vesentlig mer enn å lage og følge opp et plandokument. Det handler om dialog, tillit, samarbeid og refleksjon. Les mer i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator om hvilke arbeidsoppgaver koordinator har.
Den individuelle planen skal være dynamisk. Det er likevel ikke alltid slik at det er mulig å ha full oversikt over verken mål eller tiltak. Målene kan vokse frem underveis. Endringer gjøres ofte i forbindelse med ansvarsgruppemøter. I noen kommuner er den individuelle planen digital, noe som gjør den enklere å følge opp.
Selv om du har individuell plan har du ikke flere rettigheter til helse- og omsorgstjenester. Planen er likevel et utgangspunkt for saksbehandling og tildeling av tjenester. I den individuelle planen bør det henvises til hvilke vedtak som ligger til grunn for de ulike tjenestene og tiltakene. Det er mulig å søke kommunen både skriftlig og muntlig om individuell plan, og vedtaket skal være skriftlig. Alle kommuner skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Det er denne enheten som har det overordnede ansvaret for individuell plan og oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer.
Helsepersonell er også ansvarlige for å kartlegge og melde om behov for individuell plan, se Helsepersonelloven § 38a. Det er frivillig å ha individuell plan.
Koordinator skal sikre nødvendig oppfølging, samordning av tjenester og sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Det er mulig å ha koordinator uten å ha en individuell plan. Personen med diagnose eller pårørende, når det er aktuelt, kan komme med forslag på hvem som skal være koordinator. De fleste har fysioterapeut, ergoterapeut, helsesykepleier eller en annen ansatt i kommunen som koordinator.
Retten til individuell plan og koordinator finnes både i Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 i og i flere andre lover.
Frambus erfaring er at familier har variabel erfaring med individuell plan. For noen er det et levende dokument som ansvarsgruppen aktivt tar i bruk. For andre er det mer en formalitet med liten nytteverdi. Dette avhenger ofte av koordinator, og hvorvidt man har alminnelig koordinator eller barnekoordinator. Forskjellen forklares nærmere eget kapittel om barnekoordinator.
Hvorfor er individuell plan og ansvarsgruppe viktig for personer med en sjelden diagnose og deres familie?
Frambu erfarer at mange barn, unge og voksne med en sjelden diagnose har nytte av individuell plan og ansvarsgruppe. Når diagnosen er sjelden gir det en særlig utfordring fordi kunnskapsnivået lokalt er lavere enn for mer kjente diagnoser. Dette kommer frem i rapporten Sjeldne funksjonshemninger i Norge – Brukeres erfaringer med tjenesteapparatet. Både individuell plan og en ansvarsgruppe kan være nyttige for systematisk formidling og deling av diagnosespesifikk kunnskap og kompetanse mellom fagpersoner og instanser.
Frambu mener at individuell plan er et egnet sted å beskrive sentrale trekk ved den sjeldne diagnosen, de individuelle utslagene for personen det gjelder og hvilke konsekvenser dette har for familien som helhet. En fast ansvarsgruppe har i større grad forutsetninger for å opparbeide diagnosespesifikk kunnskap enn mer eller mindre tilfeldige fagpersoner som samles til et tverrfaglig samarbeidsmøte.
Brukermedvirkning
Medvirkning både fra personen med funksjonsnedsettelse, familie og øvrig sosialt nettverk er et viktig element og utdypes blant annet i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Med økende alder og modenhet skal barns stemme få økt betydning. Tenk igjennom hvordan barn og personer med utviklingshemning kan ta del i det som skjer i ansvarsgruppa og i arbeidet med individuell plan. Å uttrykke sine drømmer, tanker og løsninger kan gjøres på flere måter enn ved å skrive. Vær kreativ og legg til rette for medbestemmelse.
Aktuelle lenker:
- Generell informasjon om individuell plan, koordinator og koordinerende enhet
- Om individuell plan og koordinator
- Oppfølging av personer med store og sammensatte behov
- Barn og unge med habiliteringsbehov – Samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand
Denne artikkelen ble faglig oppdatert i 15. juli 2024
