Samarbeid og samordning – helhetlige og koordinerte tjenester 

En sjelden diagnose og nedsatt funksjonsevne kan innebære kontakt med mange fagpersoner og instanser innenfor ulike sektorer og tjenestenivåer. Det kan være utfordrende å få oversikt.

Habilitering og rehabilitering er sentrale begrep på det kommunale området der det overordnede prinsippet er at hjelpen og tjenestene skal ta utgangspunkt individuelle behov, mål og ressurser. Hjelpen skal være samordnet, tverrfaglig og planlagt og oppleves som helhetlig. Tiltak skal konkretiseres gjennom fastsetting av mål og tidsplan for gjennomføring for å sikre måloppnåelse, forutsigbarhet, kontinuitet og god ressursutnyttelse.

Medvirkning både fra personen med funksjonsnedsettelse, familie og øvrig sosialt nettverk er et viktig element og utdypes blant annet i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator. Med økende alder og modenhet skal barns stemme få økt betydning. Tenk igjennom hvordan barn og personer med utviklingshemning kan ta del i det som skjer i ansvarsgruppa og i arbeidet med individuell plan. Å uttrykke sine drømmer, tanker og løsninger kan gjøres på flere måter enn ved å skrive. Vær kreativ, og legg til rette for medbestemmelse.

Det er utarbeidet flere nasjonale veiledere fra Helsedirektoratet som trekker frem viktigheten av helhetlige og samordnede tjenester, hvorav både individuell plan, koordinator og koordinerende enhet nevnes som viktig bidrag. Følgende veiledere er aktuelle:

Individuell plan og koordinator

Den som har behov for langvarige og koordinerte helse- og omsorgstjenester, har rett til å få utarbeidet en individuell plan (IP) og oppnevnt koordinator i kommunen. Langvarig vil si av en viss varighet, mens koordinerte tjenester vil si at du har mer enn to tjenester som bør samordnes.
En individuell plan er et skriftlig verktøy for samarbeid og koordinering av tjenester, både på kort og lang sikt. Planen skal bestå av individuelle mål, tiltak, ansvarlige aktører og tidsangivelser. Målene skal være både kortsiktige og langsiktige, og kan bære preg av både realisme, optimisme og ønsker. I samsvar med §1 i Forskrift om habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator, bidrar overordnede mål til å oppnå best mulig funksjons- og mestringsevne, selvstendighet og deltagelse i utdanning og arbeidsliv, sosialt og i samfunnet. De individuelle målene utvikles ut fra dette og deles ofte inn i temaer slik som: helse, barnehage, skole, arbeid, fritid, bolig, transport, hjelpemidler, økonomi, familien og lignende. Se forslag til hvordan en prosess om utarbeidelse av individuell plan kan være her.

Eksempel på individuell plan

Det er særlig viktig med individuell plan i planlegging og gjennomføring av overganger. Det kan for eksempel være fra barnehage til skole, fra skole til arbeidsliv og/eller ved flytting hjemmefra. Vær tidlig ute.

Individuell opplæringsplan (IOP) og behandlingsplaner kan være en del av den individuelle planen. Det er fastlegens ansvar å koordinere de medisinskfaglige tjenestene. Ved behov for tjenester fra både kommunen og spesialisthelsetjenesten skal kommunen sørge for at det lages en individuell plan.

Det er viktig at alle i familien blir ivaretatt og at mål og tiltak rettes mot familien som helhet. I mange familier er det flere personer med samme sjeldne diagnose. I disse tilfellene bør det vurderes om den individuelle planen bør omfatte hele familien, men også ha individuelle deler.

Arbeidet med individuell plan innebærer vesentlig mer enn å lage og følge opp et plandokument. Det handler om dialog, tillit, samarbeid og refleksjon. Les mer i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator om hvilke arbeidsoppgaver koordinator har.

Den individuelle planen skal være dynamisk. Det er likevel ikke alltid slik at det er mulig å ha full oversikt over verken mål eller tiltak. Målene kan vokse frem underveis. Endringer gjøres ofte i forbindelse med ansvarsgruppemøter. I omtrent en fjerdedel av kommunene er den individuelle planen digital, noe som gjør det enklere å følge opp.

Selv om du har individuell plan har du ikke flere rettigheter til helse- og omsorgstjenester. Planen er likevel et utgangspunkt for saksbehandling og tildeling av tjenester. I den individuelle planen bør det henvises til hvilke vedtak som ligger til grunn for de ulike tjenestene og tiltakene. Det er mulig å søke kommunen både skriftlig og muntlig om individuell plan, og vedtaket skal være skriftlig.

Helsepersonell er også ansvarlige for å kartlegge og melde om behov for individuell plan, se Helsepersonelloven § 38a. Det er frivillig å ha individuell plan.

Koordinator skal sikre nødvendig oppfølging, samordning av tjenester og sikre fremdrift i arbeidet med individuell plan. Det er mulig å ha koordinator uten å ha en individuell plan. Personen med diagnose eller pårørende, når det er aktuelt, kan komme med forslag på hvem som skal være koordinator. Noen har for eksempel fysioterapeut, ergoterapeut, helsesøster eller en annen ansatt i kommunen som koordinator.

Retten til individuell plan og koordinator finnes både i Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 i og i flere andre lover.

Ansvarsgruppe

Ansvarsgruppe er ikke regulert i lov eller forskrift. Hensikten med å ha en ansvarsgruppe er å sørge for koordinerte tjenester gjennom god informasjonsflyt mellom involverte fagpersoner og instanser og et forpliktende tverrfaglig samarbeid. Den ledes som regel av den som er koordinator for den individuelle planen der en slik plan foreligger, eventuelt av en oppnevnt koordinator der individuell plan ikke foreligger.

Ansvarsgruppen bør ikke være for stor. Både personen med diagnose, pårørende og fagpersoner bør drøfte hvilke deltakere som bør være faste. Andre fagpersoner og instanser kan inviteres med på enkelte ansvarsgruppemøter der det er nødvendig og hensiktsmessig ut ifra dagsorden. Hyppigheten av møter bør avpasses ut fra behov. I overgangsperioder kan det ofte være behov for både flere møter og å få inn nye aktører/instanser.

Ansvarsgruppen bør gjennom sin opptreden og virksomhet gjøre det enklere for personen med diagnose og familien å forholde seg til tjenesteapparatet slik at familiens totalsituasjon blir ivaretatt på best mulig måte. De ulike instansenes forståelse av og respekt for hverandres kunnskap og kompetanse, vil kunne utvikles når de virker sammen for å oppnå et felles resultat, samtidig som det kan bidra til å styrke tilliten til tjenesteapparatet når det handler om sjeldne diagnoser.

Hvorfor er individuell plan og ansvarsgruppe viktig for personer med en sjelden diagnose og deres familie?

Frambu erfarer at mange barn, unge og voksne med en sjelden diagnose har nytte av individuell plan og ansvarsgruppe. Når diagnosen er sjelden gir det en særlig utfordring fordi kunnskapsnivået lokalt er lavere enn for mer kjente diagnoser. Dette kommer frem i rapporten Sjeldne funksjonshemninger i Norge – Brukeres erfaringer med tjenesteapparatet. Både individuell plan og en ansvarsgruppe kan være nyttige for systematisk formidling og deling av diagnosespesifikk kunnskap og kompetanse mellom fagpersoner og instanser.
Frambu mener at individuell plan er et egnet sted å beskrive sentrale trekk ved den sjeldne diagnosen, de individuelle utslagene for den personen det gjelder og hvilke konsekvenser dette har for familien som helhet. En fast ansvarsgruppe har i større grad forutsetninger for å opparbeide diagnosespesifikk kunnskap enn mer eller mindre tilfeldige fagpersoner som samles til et tverrfaglig koordineringsmøte.

Koordinerende enhet i kommunen

Alle kommuner skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Enheten har det overordnede ansvaret for individuell plan og oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Kommunene i Norge organiserer koordinerende enhet på ulike måter. I noen kommuner kan dette være en tilleggsoppgave for en ansatt, mens i andre kommuner kan det være en egen ansatt eller en egen instans. Les mer i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Koordinator i spesialisthelsetjenesten

Koordinator i spesialisthelsetjenesten er ment for de som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten. Det kan innvilges uavhengig av om det er oppnevnt en kontaktlege, se nedenfor, eller koordinator i kommunen. Koordinatoren skal koordinere tjenestene mens pasienten er innlagt, samt koordinere utskrivning og ta initiativ til kontakt med kommunen.

Les mer om koordinator i spesialisthelsetjenesten i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten

Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten er for den som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet.  Det er én lege som har særlig medisinskfaglig ansvar for pasienten, men flere leger er involvert i pasientforløpet. Personer med en sjelden diagnose kan ha særlig nytte av å ha en kontaktlege ettersom de ofte følges opp av flere ulike sykehusavdelinger. Terskelen skal være lavere for å oppnevne kontaktlege for barn enn for voksen.
Retten til kontaktlege står i Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 a. Se også Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c. Les mer i Veileder for kontaktlege i spesialisthelsetjenesten.

Koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten

I alle helseforetak skal det være en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering som skal ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen. De skal sikre et helhetlig, koordinert og individuelt tilbud. Les mer i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.

De fire helseregionene i Norge har også etablert regionale koordinerende enheter:

Aktuelle lenker

 

Denne artikkelen ble faglig oppdatert i november 2018

 

Vil du dele dette med noen andre?