En sjelden diagnose og nedsatt funksjonsevne kan innebære kontakt med mange fagpersoner og instanser innenfor ulike sektorer og tjenestenivåer. Det kan være utfordrende å få oversikt.
Innenfor habilitering og rehabilitering er det overordnede prinsippet at hjelpen og tjenestene skal ta utgangspunkt i individuelle behov, mål og ressurser. Hjelpen skal være samordnet, tverrfaglig og planlagt og oppleves som helhetlig. Tiltak skal konkretiseres gjennom fastsetting av mål og tidsplan for gjennomføring for å sikre måloppnåelse, forutsigbarhet, kontinuitet og god ressursutnyttelse.
Det er utarbeidet flere nasjonale veiledere fra Helsedirektoratet som trekker frem viktigheten av helhetlige og samordnede tjenester, hvorav både individuell plan, koordinator og koordinerende enhet nevnes som viktig bidrag. Følgende veiledere er aktuelle:
- Oppfølging av personer med store og sammensatte behov
- Barn og unge med habiliteringsbehov – Samarbeid mellom helse- og omsorgssektoren og utdanningssektoren om barn og unge som trenger samordnet bistand
- Palliasjon til barn og unge uavhengig av diagnose
Koordinerende enhet i kommunen
Alle kommuner skal ha en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering. Enheten har det overordnede ansvaret for individuell plan og oppnevning, opplæring og veiledning av koordinatorer. Kommunene i Norge organiserer koordinerende enhet på ulike måter. I noen kommuner kan dette være en tilleggsoppgave for en ansatt, mens i andre kommuner kan det være en egen ansatt eller en egen instans. Les mer i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.
Koordinator i spesialisthelsetjenesten
Koordinator i spesialisthelsetjenesten er ment for de som har behov for komplekse eller langvarige og koordinerte tjenester i spesialisthelsetjenesten. Det kan innvilges uavhengig av om det er oppnevnt en kontaktlege, se nedenfor, eller koordinator i kommunen. Koordinatoren skal koordinere tjenestene mens pasienten er innlagt, samt koordinere utskrivning og ta initiativ til kontakt med kommunen.
Les mer om koordinator i spesialisthelsetjenesten i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.
Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten
Kontaktlege i spesialisthelsetjenesten er for den som har alvorlig sykdom, skade eller lidelse og som har behov for behandling eller oppfølging av spesialisthelsetjenesten av en viss varighet. Det er én lege som har særlig medisinskfaglig ansvar for pasienten, men flere leger er involvert i pasientforløpet. Personer med en sjelden diagnose kan ha særlig nytte av å ha en kontaktlege ettersom de ofte følges opp av flere ulike sykehusavdelinger. Terskelen skal være lavere for å oppnevne kontaktlege for barn enn for voksen. Frambus erfaring er imidlertid at denne terskelen uansett er høy, og at ordningen med kontaktlege kun fungerer for de med svært alvorlig sykdom.
Retten til kontaktlege står i Pasient- og brukerrettighetsloven § 2-5 a. Se også Spesialisthelsetjenesteloven § 2-5 c. Les mer i Veileder for kontaktlege i spesialisthelsetjenesten.
Koordinerende enhet i spesialisthelsetjenesten
I alle helseforetak skal det være en koordinerende enhet for habilitering og rehabilitering som skal ha oversikt over habiliterings- og rehabiliteringstiltak i helseregionen. De skal sikre et helhetlig, koordinert og individuelt tilbud. Les mer i Veileder om rehabilitering, habilitering, individuell plan og koordinator.
De fire helseregionene i Norge har også etablert regionale koordinerende enheter:
Andre aktuelle lenker:
- Generell informasjon om individuell plan, koordinator og koordinerende enhet
- Om individuell plan og koordinator
- Veilederen Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemning
- Gode helse- og omsorgstjenester til personer med utviklingshemning (Lettlest versjon) – Finnes også i PDF-format
- Palliasjon til barn og unge uavhengig av diagnose
Denne artikkelen ble faglig oppdatert i 15. juli 2024
